Bài giảng Các kĩ thuật đánh giá sức khỏe thai nhi - Nguyễn Thị Diễm Vân

CÁC KỸ THUẬT ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI Ng ư ời h ư ớng dẫn : Bs Nguyễn Thị Diễm Vân Ng ư ời soạn bài : Bs Phạm Hà Tú Ngân Bs Đặng Thị Ph ươ ng Thảo DÀN BÀI Các ph ươ ng pháp đ ánh giá sức khỏe thai nhi tr ư ớc chuyển dạ Ba tháng đ ầu thai kì Cách khám khối l ư ợng tử cung Siêu âm thai 3 tháng đ ầu thai kì Định l ư ợng nội tiết tố thai kì -  HCG Sinh thiết gai nhau Ba tháng giữa thai kì Siêu âm thai 3 tháng giữa thai kì Đo đ ộ mờ da gáy Tripple test Chọc ối Chọc dò cuống rốn Nhiễm sắc đ ồ DÀN BÀI Các ph ươ ng pháp đ ánh giá sức khỏe thai nhi tr ư ớc chuyển dạ Ba tháng cuối thai kì Đo BCTC Đếm cử đ ộng thai Định l ư ợng nội tiết tố Siêu âm thai Siêu âm Doppler Soi ối Chọc ối Non-stresstest Test c ơ n gò tử cung – Stresstest Test kích thích với âm thanh Trắc đ ồ sinh –vật lí – Điểm số Manning DÀN BÀI Các ph ươ ng pháp đ ánh giá sức khỏe thai nhi trong chuyển dạ Màu n ư ớc ối Nghe tim thai Đánh giá sức khỏe thai bằng máy monitor sản khoa pH đ ầu thai nhi. CÁC PH ƯƠ NG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TR Ư ỚC CHUYỂN DẠ A. BA THÁNG ĐẦU THAI KÌ 1.CÁCH KHÁM TRỌNG L Ư ỢNG THAI  2. SIÊU ÂM 3 THÁNG ĐẦU THAI KÌ : Theo dõi tình trạng thai còn sống hay ng ư ng phát triển Thai từ 4-6 tuần: có túi thai, ch ư a có phôi Hình ảnh bất th ư ờng Xuất huyết quanh túi thai (Bóc tách túi thai): Bao quanh túi thai là cấu trúc echo kém. Thai l ư u: bờ túi thai méo mó, không đ ều. Thai ngoài tử cung: cấu trúc giống túi thai không nằm trong tử cung. Thai từ 7-12 tuần: Có phôi thai, có tim thai, cử đ ộng thai bình th ư ờng. Tim thai ( 7 tuần), cử đ ộng thai ( 8 tuần), cử đ ộng chi 9 tuần). Nếu túi thai > 30mm mà không thấy phôi thai thì gọi là: trứng trống, trứng không phôi, túi thai trống. Khoảng 7 tuần vô kinh có thể thấy phôi với chiều dài đ ầu mông khoảng 10 mm. Phôi > 5 mm mà không tim thai mới xác đ ịnh thai h ư .  2. SIÊU ÂM 3 THÁNG ĐẦU THAI KÌ : T ươ ng quan giữa kích th ư ớc túi thai và l ư ợng  HCG khi siêu âm ngã bụng : Khi thấy đư ợc túi thai thì l ư ợng HCG t ươ ng đươ ng 500-1500 UI/ml. Kích th ư ớc túi thai và nồng đ ộ HCG t ă ng theo tỉ lệ thuận cho đ ến khi thai 8 tuần ( lúc này túi thai có MSD = 25 mm, có phôi) Sau 8 tuần l ư ợng HCG không t ă ng kéo dài một thời gian và giảm dần còn túi thai và phôi thai tiếp tục phát triển. 3. ĐỊNH L Ư ỢNG  HCG : HCG (human chorionic gonadotropin) là một glycoprotein trong thai kỳ. Phâân tử hCG gồm hai chuỗi α (92 aminoacid) và β (145 aminoacid) Thời đ iểm trễ kinh: hCG 100UI/L Tăng gấp đôi mỗi 2 ngày, 85% mỗi 3 ngày Đỉnh cao tuần 8-10: 100.000UI/L Sau đó giảm dần tới tuần 18-20 ổn định đến cuối thai kỳ còn: 10.000-20.000UI/L hCG > 1500UI/L Siêu âm đ ầu dò thấy túi thai hCG > 6000UI/L siêu âm bụng thấy túi thai Theo dõi diễn tiến hCG trong thai kỳ có giá trị trong chẩn đoán và tiên lượng thai kỳ bất thường. 4. SINH THIẾT GAI NHAU : Là ph ươ ng pháp lấy mẫu nhau đ ể xét nghiệm về mặt tế bào di truyền sớm khi tuổi thai 9 tuần và cho kết quả nhanh từ 48 đ ến 96 giờ sau khi lấy máu. Chỉ đ ịnh: Mẹ > 35 tuổi Tiền c ă n có con bị RL NST Bố hay mẹ có biểu hiện rối loạn NST Bố mẹ có bệnh mang tính di truyền liên quan giới tính. 4. SINH THIẾT GAI NHAU : Có 2 ph ươ ng pháp hút sinh thiết 1.Hút sinh thiết gai nhau qua CTC Làm từ tuổi thai 9 – 12 tuần. Sau 12 tuần khó thực hiện vì khoảng cách giữa CTC và vị trí nhau bám có thể xa h ơ n Theo dõi máu chảy vùng nhau sinh thiết. Khoảng 44% có chảy máu ít qua âm hộ, ngay sau tiến hành thủ thuật trong vòng 24- 48 giờ và có thể rỉ máu ít từ 1 đ ến 3 ngày. 2. Hút sinh thiết gai nhau qua ngã bụng Chỉ thực hiện khi không làm đư ợc qua ngã âm đ ạo vì: - TC phát triển nhau bám xa lỗ CTC không thể đư a catheter vào sâu đ ến bánh nhau đư ợc. - Nhau bám đ áy - Nhau bám mặt tr ư ớc Tuy nhiên lại ít gây nhiễm trùng h ơ n. 4. SINH THIẾT GAI NHAU : Sai lầm trong chẩn đ oán: Mẫu gai nhau có lẫn với tế bào màng rụng của mẹ ( 4- 18%). Do tác đ ộng di truyền hình khảm của nhau, giới hạn và tác đ ộng trong hiện t ư ợng phân chia nuôi cấy tế bào nuôi,do vậy trong 1 số tr ư ờng hợp tổ chức gai nhau khi nuôi cấy không phản ánh đ úng kiểu di truyên của thai. Biến chứng Sẩy thai tự nhiên sau 1 thời gian chảy máu ( 5 – 11%) Nhiễm trùng Vỡ ối Thiếu ối vào giai đ oạn giữa của thời kỳ thai nghén mà nguyên nhân ch ư a giải thích đư ợc Thai l ư u 1,3 – 5%. BA THÁNG GIỮA THAI KÌ 1. SIÊU ÂM THAI 3 THÁNG GIỮA Khảo sát từng phần của thai nhi giúp đ ánh giá tốc đ ộ phát triển của thai nhi, phát hiện các dị tật về ph ươ ng diện giải phẫu, bất th ư ờng các nội tạng.. Thực hiện trong khoảng tuần lễ thứ 18-23 của thai kì. Khi nghi ngờ có dị tật thai nhi, nhất thiết phải làm lại siêu ân 2-3 lần mới có thể khẳng đ ịnh đư ợc. Khảo sát dị tật thai: Khảo sát bánh nhau Khảo sát dây rốn Khảo sát tình trạng n ư ớc ối 2. ĐO ĐỘ MỜ DA GÁY ĐMDG là một dấu hiệu thoáng qua, không đ ặc hiệu và ch ư a đư ợc hiểu rõ, có thể là do sự dãn của các mao mạch bạch huyết vùng cổ. Khoảng thời gian đ ể đ o: 10-20 tuần, tốt nhất là ở 13 tuần. Đo khoảng mờ giữa da và mô mềm nằm sau cột sống cổ thai. Sau 20 tuần, nếp da cổ dày ở thai trở về bình th ư ờng thì không có nghĩa là thai này có NST bình th ư ờng. Khi thai có ĐMDG bất th ư ờng, cần khảo sát NST khi ĐMDG > 2.5-3 mm thì thai có nguy c ơ rối loạn NST . Nếu ĐMDG càng t ă ng thì nguy c ơ càng nhiều 2. ĐO ĐỘ MỜ DA GÁY Theo NC của Pandya (1995), tần suất Trisomie 21, 18 và 13 t ă ng gấp 3 lần, 18 lần, 28 lần và 36 lần nếu ĐMDG 3mm, 4mm, 5mm và >6mm. Đo nếp gấp da cổ ở thai 16-18 tuần giúp phát hiện 40%-50% trẻ có HC Down. Nhiều NC đ ã chứng minh nếu ĐMDG bất th ư ờng nh ư ng NST bình th ư ờng thì trẻ có nguy c ơ cao bị một số dị tật và hội chứng di truyền: dị tật tim, thoát vị hoành, thoát vị rốn, biến dạng mất vận đ ộng, các loạn sản x ươ ng Tuy ch ư a đư ợc chấp nhận là một XN sàng lọc th ư ờng qui nh ư ng đ ối với nhóm có nguy c ơ cao lệch bội là một chỉ đ iểm tuyệt vời. 2. ĐO ĐỘ MỜ DA GÁY 3. TRIPPLE TEST Là test sàng lọc trong máu mẹ 3 loại protein đ ặc hiệu: AFP, hCG và estriol Thời gian làm triple test : từ tuần 15 đ ến 20 nh ư ng chính xác nhất là từ 16 – 18. Chỉ đ ịnh: Tiền c ă n gia đ ình có dị tật bào thai Phụ nữ mang thai >= 35 tuổi Sử dụng 1 số d ư ợc phẩm có hại trong thai kỳ Mẹ bị ĐTĐ và đ iều trị với insulin Nhiễm virus trong thai kỳ Điều trị phóng xạ liều cao. 3. TRIPPLE TEST Kết quả AFP UE 3 hCG KEÁT QUAÛ    Down ( 60%)  Bt Bt Khieám khuyeát oáng thaàn kinh ( 80- 90%)    Trisomi 18 Chỉ là test sàng lọc chứ không dùng trong chẩn đ oán D ươ ng tính giả là 5% và tỷ suất d ươ ng tính giả phụ thuộc nhiều yếu tố: tuổi thai, tuổi mẹ, cân nặng mẹ và mẹ có bị ĐTĐ hay không. 4.CHỌC ỐI Chỉ đ ịnh chọc ối trong tam cá nguyệt 2 ( thai 16 – 17 tuần): Tiền c ă n có con bị bệnh di truyền do rối loạn NST hay RL chuyển hoá Chồng bị những bệnh liên quan đ ến RL NST Sản phụ > 40 tuổi Nghi ngờ bệnh lý có tính chất di truyền Biến chứng Nhiễm trùng buồng ối tử vong mẹ ( 1,6%) Nhiễm trùng thai tràn khí màng phổi, tràn khí d ư ới da hay mù mắt. Gây ra c ơ n gò TC: ít gặp Sẩy thai : 1 – 3% hay có khi lên đ ến 14% trong khảo sát di truyền. Gây rỉ ối: ít gặp và không quan trọng vì lỗ chọc có thể liền trong vài ngày. Sản phụ ngất : do sock vagal hay do nằm ngửa Chảy máu tuần hoàn con sang mẹ,Bất đ ồng nhóm máu nếu mẹ Rh (-) conRh(+). Chảy máu và tụ máu ở c ơ TC và nhau Thai chết do chảy máu nặng: do kim chọc vào mạch máu lớn ở nhau hay ở cuống rốn. 5. CHỌC DÒ CUỐNG RỐN Thực hiện từ tuần 20 của thai kì trở đ i Chỉ đ ịnh : Tình trạng nhiễm khuẩn bào thai(CMV, toxoplasma) Thai chậm phát triển tầm trọng hay có dấu hiệu bất th ư ờng nhiễm sắc thể qua siêu âm, bất th ư ờng tuần hoàn thai không kèm bất th ư ờng củ tử cung Khảo sát gen, làm NST đ ồ Đánh giá Hb thai nhi và đ iều trị bất đ ồng nhóm máu giữa mẹ và con. Tai biến : sẩy thai (1/400), chèn ép hoặc rách các mạch máu cuống rốn. 6. NHIỄM SẮC THỂ ĐỒ Nghiên cứu các bệnh lý di truyền liên quan đ ến RL NST Nguyên lý Tế bào lấy th ă m dò là tế bào niêm mạc miệng, TB nhau thai, TB trong n ư ớc ối, tế bào máu ngoại vi đ ựng trong ống tráng silic đ ể lấy đư ợc TB sống vì TB chết th ư ờng bám ở thành ống. Dùng chất photo – hemaglutinin đ ể tách lympho bào và chuyển dạng lympho bào thành nguyên bào lympho. Làm ng ư ng phân bào ở kỳ giữa bằng olchidum rồi dùng n ư ớc muối nh ư ợc tr ươ ng đ ể tách các NST. Sau đ ó các NST đư ợc nhuộm đ ể nhận dạng và sắp xếp theo từng nhóm. 6. NHIỄM SẮC THỂ ĐỒ Phân tích kết quả - Các RL về NST Thay đ ổi về số l ư ợng Thay đ ổi về hình dạng và cấu trúc Hình khảm Sai lệch NST giới tính - Thay đ ổi về tiểu thể Barr trên NST giới tính - Thay đ ổi các đơ n vị AND là những cấu trúc gen trong NST - Bệnh có gen biến dị trên NST giới tính X - Thay đ ổi 3 gen O, A, B. C. BA THÁNG CUỐI THAI KÌ 1. ĐO BCTC Khám bụng và đ o bề cao tử cung (khi bàng quang trống) sự t ă ng tr ư ởng của thai nhi Nếu BCTC < 2 cm so với tuổi thai nghi ngờ có thai chậm phát triển trong tử cung. BCTC không t ă ng hoặc nhỏ h ơ n sovới lần đ o tr ư ớc đ ó hoặc khi BCTC nhỏ h ơ n hay lớn h ơ n 2 lần so với đ ộ lệch chuẩn. Ư u đ iểm : đơ n giản rẻ tiền, dễ thực hiện, an tòan, có giá trị tầm sóat Khuyết đ iểm : béo phì, thành bụng c ă ng cứng, l ư ợng dịch ối, đ a thai, lọai ngôi thai có thể ảnh h ư ởng đ ến đ o BCTC. 2.ĐẾM CỬ ĐỘNG THAI Ph ươ ng pháp CARDIFF : bắt đ ầu đ ếm cử đ ộng thai từ 9 giờ sáng đ ến 9 giờ tối Giá trị trung bình của những thai kì bình th ư ờng : 10 lần/12 giờ ( thai 40 tuần) Giá trị bất th ư ờng : < 10 lần /12 giờ hoặc cần gấp đ ôi thời gian cho 10 CĐT so với lần tr ư ớc Thực hiện NST khi có CĐT bất th ư ờng Ph ươ ng pháp SADOVSKY Đếm CDT một giờ sau mỗi bữa ă n, sản phụ đ i nằm nghỉ và tập trung đ ếm CĐT 4 CĐT /1 giờ : bình th ư ờng < 4 CĐT / 1 giờ, đ ếm thêm 1 giờ tiếp theo, nếu vẫn < 4 CĐT cần làm các ph ươ ng pháp khác đ ánh giá sức khỏe thai. 3.SIÊU ÂM BA THÁNG CUỐI THAI KÌ - Giúp đ ánh giá tình trạng t ă ng tr ư ởng của thai qua các chỉ số đ o đư ợc, l ư ợng n ư ớc ối, đ ộ tr ư ởng thành bánh nhau , cử đ ộng thai, tr ươ ng lực c ơ , cử đ ộng nhịp thở - Đo ĐKLĐ, ĐKNB cung cấp những thông tin đ áng tin cậy về mức đ ộ tr ư ởng thành của thai nhi . - Tỉ lệ vòng đ ầu/ vòng bụng: giúp phát hiện sớm thai kém phát triển trong tử cung Bình th ư ờng : VB 32-36 tuần VĐ = VB >36 tuần VĐ < VB - Chỉ số ối : Chia tử cung ra làm 4 vùng, đ o đ ộ sâu khoang ối lớn nhất trong từng vùng (cm) , sau đ ó cộng lại. AFI 8 : thai bình th ư ờng AFI 6-7 : báo đ ộng AFI 5 : thai có nguy c ơ 4. SIÊU ÂM DOPPLER - Ph ươ ng pháp nghiên cứu huyết đ ộng học tim mạch và tuần hoàn thai nhi. Siêu âm Doppler đ ộng mạch rốn Tỉ lệ S/D < 3 / sau 30 tuần Thai phát triển bình th ư ờng t ă ng vận tốc tâm tr ươ ng đ ộng mạch roan. Tần số đ ảo ng ư ợc hoặc mất end diastole báo đ ộng, cần có thái đ ộ cấp cứu Mất end diastole đ i tr ư ớc 7-42 ngày thay đ ổi tim thai Thai chậm t ă ng tr ư ởng trong tử cung có khoảng 10 % mất end diastole : 85 % hypoxia trong tử cung, 50 % acidose. Siêu âm Doppler đ ộng mạch tử cung nhau: RI : phản ảnh sức cản ngoại biên đ ối với dòng máu vào gai nhau RI trung bình = 0.58 Low RI= biến chứng thấp High RI : đ e dọa thai cần theo dõi đ iều trị Siêu âm Doppler đ ộng mạch não giữa RI bình th ư ờng > 0.7 RI giảm khi tình trạng thai thiếu oxy. 4. SIÊU ÂM DOPPLER 5. SOI ỐI Sự cung cấp oxy cho thai giảm do nhiều nguyên nhân khác nhau pH máu thai giảm PHẢN ỨNG THAI BÙ TRỪ PHẢN ỨNG KHÔNG BÙ TRỪ CỦA THAI ( xuất hiện chậm) Giảm tiêu thụ Oxy (ml/ph) Điều tiết cung cấp oxy + đ ảm bảo cung cấp oxy cho gan, tim, não. Giảm cung cấp oxy cho ruột,da T ă ng nhu đ ộng ruột THAI SUY Tiết ra phân xu nhuộm xanh n ư ớc ối 5. SOI ỐI Thực hiện khi CTC 2 cm. Kết quả : - N ư ớc ối trắng đ ục, nhiều chất gây thai đ ủ ngày và không bị suy - N ư ớc ối màu xanh hay màu vàng úa thai đ ã bị thiếu oxy - N ư ớc ối có màu đ ỏ nâu thai l ư u - N ư ớc ối có màu vàng sậm bất hợp nhóm máu Rhesus giữa mẹ và con. 6.CHỌC ỐI –ĐỊNH L Ư ỢNG NỘI TIẾT TỐ  Để xem màu sắc ối và khảo sát sinh hoá đ ánh giá đ ộ tr ư ởng thành và sức khoẻ thai. Thời gian thực hiện: > 34 tuần Chỉ đ ịnh Sản phụ có nhóm máu Rh (-) hội chứng đ ồng miễn dịch mẹ và con. Sản phụ bị các bệnh ảnh h ư ởng đ ến thai ( thai kém phát triển, suy thai trong TC) nh ư : Bệnh CHA mãn tính RL CHA trong thời kỳ mang thai Bệnh thận Bệnh thiếu máu mãn tính Sản phụ > 35 tuổi hay đ ã có tiền c ă n sinh con dị dạng Thai kém phát triển phát hiện qua khám lâm sàng không rõ nguyên nhân. Suy thai mãn tính do bệnh lý mẹ hoặc thai 6.CHỌC ỐI –ĐỊNH L Ư ỢNG NỘI TIẾT TỐ  6.1.Định l ư ợng bilirubin đ ể chẩn đ oán bất đ ồng nhóm máu giữc mẹ và con Thai bình th ư ờng: bilirubin trong n ư ớc ối giảm và mất đ i ở thời kỳ đ ủ tháng. Khi đ ồng miễn dịch l ư ợng bilirubin t ă ng dần. Liley đ ã dùng ph ươ ng phápquang phổ kế đ ể đ o mật đ ộ quang học của n ư ớc ối có bilirubin xác lập biểu đ ồ Liley gồm 3 vùng: Vùng 1: thai bình th ư ờng hay bệnh nhẹ không đ áng kể Vùng 2a: thai bệnh trung bình xét nghiệmlại sau 2 tuần Vùng 2b: Thai bệnh nặng xét nghiệm lại hàng tuần Vùng 3: thai bệnh trầm trọng , nguy hiểm. Bilirubin t ă ng còn liên quan đ ến dị dạng ống thần kinh TW và hệ tiêu hoá. D ươ ng tính giả khi : Ối có lẫn phân xu Ối có methemoglobin hạn chế bằng cách lọc kỹ, ly tâm n ư ớc ối và thử nghiệm ngay. 6.CHỌC ỐI –ĐỊNH L Ư ỢNG NỘI TIẾT TỐ  6.2.Định l ư ợng oestriol trong n ư ớc ối Nguồn gốc từ thai, phụ thuộc vào hệ thống ‘hạ đ ồi – tuyến yên- th ư ợng thận của thai: xuất hiện ở tuổi thai 11 tuần, t ă ng dần cho đ ến thai đ ủ tháng. Vào những tháng cuối oestriol t ă ng nhanh. 26 – 32 tuần là 397 +/- 78mg/l 33 – 36 tuần là 571 +/- 10 mg/l 37 – 40 tuần là 1532 +/- 450 mg/l Ở thời đ iểm 37 – 40 tuần nếu l ư ợng oestriol 100 microgram thai l ư u. L ư ợng oestriol thay đ ổi theo từng bào thai nên không dựa vào trị số tuyệt đ ối đ ể tiên l ư ợng mà dựa vào mức đ ộ t ă ng giảm đ ể đ ánh giá: nếu l ư ợng oestriol t ă ng dần sau 3 lần xét nghiệm mỗi lần cách nhau 2-3 ngày tốt . Trái lại nếu giảm dần là dấu hiệu thai suy. 6.CHỌC ỐI –ĐỊNH L Ư ỢNG NỘI TIẾT TỐ  6.4. Định l ư ợng creatinin và acid uric Creatinin và acid uric t ă ng dần theo đ ộ tr ư ởng thành của thận thai và hệ thống c ơ . Thai 34 tuần: l ư ợng creatinin là 2mg/100 ml. Trong tr ư ợng hợp mẹ bệnh thận nồng đ ộ creatinin trong máu mẹ thay đ ổi làm ảnh h ư ởng đ ến nồng đ ộ creatinin trong n ư ớc ối sai lệch kết quả dùng tỷ lệ Creatinin trong ối/ creatinin trong máu mẹ L ư ợng creatinin / ối < 1,5 mg/100ml hay giảm dần thai có nguy c ơ dễ chết l ư u Acid uric t ă ng dần trong n ư ớc ối và ở thai > 38 tuần là 8,5 mg/ 100ml 6.CHỌC ỐI –ĐỊNH L Ư ỢNG NỘI TIẾT TỐ  6.5.Định l ư ợng phospholipids - Ph ươ ng pháp Gluck ( 1971) xác đ ịnh tỷ lệ L/S : Tỷ lệ L/S 2 thai đ ủ tháng không có nguy c ơ suy hô hấp và bệnh màng trong sau đ ẻ. Tỷ lệ L/S 0,5 thai < 36 tuần có nguy c ơ suy hô hấp và bệnh màng trong nặng. PI, PG ch ư a xuất hiện t ươ ng ứng với L/S < 1 phổi thai ch ư a tr ư ởng thành PG xuất hiện trong n ư ớc ối là dấu hiệu khá chắc chắn đ ể chẩn đ oán phổi thai đ ã tr ư ởng thành t ươ ng ứng với L/S > 2. 6.CHỌC ỐI –ĐỊNH L Ư ỢNG NỘI TIẾT TỐ  6.5.Định l ư ợng phospholipids -Ph ươ ng pháp gián tiếp xác đ ịnh l ư ợng L/S bằng ph ươ ng pháp lắc n ư ớc ối trong môi tr ư ờng ethanol của Clément ( SHAKE TEST hay còn gọi lài test sủi bọt) Phản ứng (+) khi ống 1, 2, 3 có vòng bọt ở trên mặt tồn tại vững bền phổi thai đ ã tr ư ởng thành t ươ ng ứng nồng đ ộ Lecithin > 0,5 mg/lít. Phản ứng trung gian : khi ống 1, 2 có vòng bọt trên mặt Phản ứng (-) khi chỉ có ống số 1 có vòng bọt hoặc cả 5 ống nghiệm đ ều không có vòng bọt. Phản ứng (-) hay trung gian không đ ủ loại trừ chẩn đ oán phổi thai ch ư a tr ư ởng thành vì phản ứng (-) có tỷ lệ L > 0,5 mg/lít gặp trong 30% tr ư ờng hợp nên đ ịnh l ư ợng lecithin. 7.NONSTRESSTEST Là pp xem đ áp ứng của TT với cử đ ộng thai đư ợc ghi nhận qua mẹ bởi sự t ă ng nhịp TT. Đây là ph ươ ng pháp dễ thực hiện và đ ể đ ánh giá sức khoẻ C ơ chế: NST dựa vào sự t ă ng nhịp TT khi có cử đ ộng thai trong tr ư ờng hợp thai không bị toan hoá khi bị thiếu oxy hay ức chế thần kinh. Tuổi thai cũng ảnh h ư ởng đ ến đ áp ứng của TT và nhịp t ă ng. từ 25 – 28 tuần : 70% thai bình th ư ờng có TT t ă ng 15 nhịp/ phút. Mức đ ộ t ă ng thấp h ơ n thì là 10 nhịp/ phút. < 32 tuần nhịp t ă ng chỉ 10 nhịp/ phút kéo dài 10 giây. > 32 tuần thì nhịp t ă ng 15 nhịp/ phút và kéo dài 15 giây nh ư ng < 2 phút. Tiêu chuẩn 1 NST bình th ư ờng nhiều đ ịnh nghĩa khác nhau về 1 NST bình th ư ờng dựa trên số l ư ợng, cao đ ộ&thời gian kéo dài cũng nh ư thời gian làm test. ACOG, có 2 nhịp t ă ng kéo dài 15 giây xuất hiện trong vòng 20 phút sau khi làm test. Khi thai ngủ có thể kéo dài 40 phút vì vậy cần phải có đ ủ 2 nhịp t ă ng tr ư ớc khi kết luận đ áp ứng thai đ ủ. Vì thai khoẻ mạnh có thể không cử đ ộng trong thời gian 75 phút (Brown và Patric ) thời gian làm test lâu h ơ n sẽ làm t ă ng giá trị tiên đ oán d ươ ng của 1 NST bất th ư ờng hay không đ áp ứng. Có những NST đ áp ứng trong 80 phút hay không đ áp ứng trong 120 phút thì thai vẫn yếu nh ư nhau. 7.NONSTRESSTEST 7. NONSTRESSTEST NST bất th ư ờng Dao đ ộng c ơ bản < 5 nhịp/ phút Không có nhịp t ă ng Nhịp giảm muộn đ i cùng với c ơ n gò tự nhiên. Theo Dovoe (1985), NST không đ áp ứng trong 90 phút 93%ø có kèm theo bệnh lý chu sinh. Khoảng thời gian giữa 2 lần làm test : th ư ờng là 7 ngày. Đối với thai kỳ bất th ư ờng: mẹ TĐ type 1, thai kém phát triển trong TC, thai kỳ có CHA 2 lần / tuần. Thậm chí làm mỗi ngày khi có TSG nặng. 7. NONSTRESSTEST Theo ACOG, xuất hiện nhịp giảm bất đ ịnh không có lặp lại và ngắn h ơ n 30 giây thì không có tổn th ươ ng thai và không cần can thiệp sản khoa. Nếu nh ư xuất hiện lặp lại tối thiểu 3 lân/ 20phút sẽ t ă ng nguy c ơ MLT vì suy thai. Nếu nhịp giảm kéo dài >= 1 phút tiên l ư ợng xấu cho thai. Nếu nhịp giảm bất đ ịnh kèm theo tình trạng giảm thể tích ối nhiều thì t ă ng nguy c ơ MLT vì suy thai trong TC. nhịp giảm bất đ ịnh n ă ng kèm thể tích ối <= 5 75% MLT. Tuy nhiên nếu có nhịp giảm bất đ ịnh mà V ối bình th ư ờng thì cũng có tr ư ờng hợp suy thai trong chuyển dạ. 7. NONSTRESSTEST NST có đ áp ứng giả Một số tr ư ờng hợp thai chết trong TC trong khoảng thời gian 1 tuần giữa 2 lần làm NST cho thầy nguyên nhân có thể do thai bị ngạt với bất th ư ờng dây rốn thai nhi há miệng hít n ư ớc ối, hoắc có thể do nhiễm trùng trong TC, vị trí dây rốn bất th ư ờng, DTBS, nhau bong non. 8. TEST C Ơ N GÒ TỬ CUNG-STRESSTEST Khi TC gò áp lực buồng ối gia t ă ng, áp lực vùng c ơ TC làm xẹp các mạch máu, cô lập khoảng gian nhau . Nếu xuất hiện bệnh lý TC- nhau xuất nhịp giảm muộn. PP tạo c ơ n gò kích thích đ ầu vú : se đ ầu vú trong 2 phút hay cho đ ến khi xuất hiện c ơ n gò. Oxytocin challenge test (OCT) : Cách thực hiện: truyền oxytocin tốc đ ộ 0,5mU/ phút t ă ng gấp đ ôi mỗi 20 phút cho đ ến khi đ ạt đư ợc c ơ n gò nh ư mong muốn . Kết quả: Âm tính: không có nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất đ ịnh có ý nghĩa thai khoẻ mạnh. OCT có thể đư ợc làm mỗi tuần. D ươ ng tính: xuất hiện nhịp giảm muộn >= 50% so với c ơ n gò ngay cả khi có < 3 c ơ n gò/ 10 phút. Nghi ngờ: nhịp giảm muộn từng c ơ n hay giảm bất đ ịnh có ý nghĩa. Không đ ạt: < 3 c ơ n gò / 10 phút. 9. TEST KÍCH THÍCH VỚI ÂM THANH N ă m 1935 Sontag và Wallace phát hiện ra thai đ áp ứng với âm thanh. Cách thực hiện: Âm thanh lớn ở bên ngoài làm thai giật mình và gây ra nhịp t ă ng dùng dụng cụ tạo âm thanh với đ ể kích thích thai trong quá trình theo dõi tr ư ớc sanh với tần số 100 – 105 dB ( bằng với tiếng máy bay phản lực cất cánh) đư ợc duy trì cho đ ến khi cách thành bụng mẹ 20cm, làm trong 1- 2 giây hay 3 giây và có thể lập lại 3 lần. 10. Trắc nghiệm sinh vật lí- đ iểm số Manning Chæ soá 0 ñieåm 2 ñieåm NST 2 nhòp taêng > 15 nhòp/ phuùt keùo daøi 15 giaây trong 20 -40 phuùt 0 – 1 nhòp taêng trong 20 -40 phuùt Nhòp thôû 1 nhòp thôû ñeàu keùo daøi 30 giaây trong 30 phuùt Nhòp thôû < 30 giaây trong 30 phuùt ûCöû ñoäng thai 3 cöû ñoäng trong 30 phuùt < 2 cöû ñoäng trong 30 phuùt Tröông löïc cô 1 laân duoãi hay gaáp hay cöû ñoäng ñoùng môû baøn tay Khoâng coù cöû ñoäng hay khoâng phaûn xa Theå tích oái V 1 buoàng oái caét doïc > 2cm V buoàng oái caét doïc lôùn nhaát 2cm 10. Trắc nghiệm sinh vật lí- đ iểm số Manning 8-10 đ iểm: thai bình th ư ờng k hông can thiệp gì, lập lại test mỗi tuần ngoại trừ bệnh nhân tiểu đư ờng và sanh non 2 lần / tuần. < 8 đ iểm : Nghi ngờ ngạt mãn tính 6 đ iểm : có thể thai ngạt Nếu V ối bất th ư ờng sanh Nếu thai > 36w, ối bình th ư ờng, CTC thích hợp sanh Thai < 36 tuần : Nếu test lập lại <= 6 sanh Nếu test lập lại > 6 theo dõi và lập lại test theo lịch. 4 đ iểm : có thể thai ngạt l àm lại test ngay trong ngày, nếu đ iểm < 6 sanh 0 -2 đ iểm chắc chắn là thai ngạt s anh CÁC PH ƯƠ NG PHÁP ĐÁNH GIÁ SỨC KHỎE THAI NHI TRONG CHUYỂN DẠ  1. MÀU N Ư ỚC ỐI Nếu n ư ớc ối có màu xanh thai suy cấp, rất có giá trị nếu n ư ớc ối mới đ ổi màu trong chuyển dạ Nếu n ư ớc ối màu vàng có thể thai nhi đ ã có lúc bị suy và hiện tại có thể có hay không có suy thai trong chuyển dạ.  2. NGHE TIM THAI Nghe với ống nghe th ư ờng hay bằng Doppler Nếu tim thai không đ ều, quá nhanh hoặc quá chậm theo dõi tim thai bằng monitor 3. Đánh giá sức khỏe thai nhi bằng máy monitor sản khoa: a). Nhịp tim thai c ă n bản : bình th ư ờng : 140- 160 l/p Nhịp timthai c ă n bản nhanh - nhanh vừa : 160-180 nhịp / phút - nhanh trầm trọng : > 180 nhịp/ phút Nhịp tim thai c ơ bản nhanh xuất hiện đ ộc lập với tình trạng ngạt. liên quan đ ến : nhiệt đ ộ c ơ thể mẹ, nhiễm trùng ối , nhiễm trùng bào thai,tác dụng của thuốc trên hệ thần kinh tim. Nhịp tim thai c ơ bản chậm - chậm vừa : 100-120 nhịp/ phút - chậm trầm trọng : < 100 nhịp/ phút Nhịp tim thai c ơ bản chậm phản ánh sự gia t ă ng của tr ươ ng lực đ ối giao cảm hoặc kèm theo một bệnh lí tim bẩûm sinh 3. Đánh giá sức khỏe thai nhi bằng máy monitor sản khoa: b). Những dao đ ộng nội tại của nhịp tim thai : Dao đ ộng nội tại là khoảng cách giữa tần số tối đ a và tần số tối thiểu ghi đư ợc trong thời gian hoạch đ ịnh đ ể khảo sát Trung bình biên đ ộ : 5-25 nhịp/ phút Nhịp tim thai phẳng : biên đ ộ < 5 nhịp/ phút Nhịp tim thai dao đ ộng : biên đ ộ > 25 nhịp/ phút Dao đ ộng nội tại liên quan đ ến hiện t ư ợng thức ngủ của thai nhi. Khi thai ngủ yên có sự giảm rõ rệt dao đ ộng nội tại. Tuy nhiên , ngay cả trong tình trạng ngủ , không tồn tại bất cứ một đ iều kiện sinh lí nào có thể làm giảm biến đ ổi nhịp còn < 5 nhịp/ phút. 3. Đánh giá sức khỏe thai nhi bằng máy monitor sản khoa: c) Biến đ ộng của nhịp tim thai : Nhịp tim thai t ă ng Nhịp tim thai t ă ng xuất hiện khi có cử đ ộng thai, c ơ n co tử cung hay từ các kích thích ngoại lai khác chứng tỏ tình trạng khỏe mạnh của thai. Nhịp tim thai giảm Nhịp giảm sớm : Nhịp giảm muộn : Nhịp giảm bất đ ịnh : Ý nghĩa của các nhịp giảm : Nhịp giảm bất đ ịnh type I và II : nhịp giảm hình chữ V, đ ột ngột và phục hồi nhanh có ý nghĩa trên tr ươ ng lực dây rốn, không có ý nghĩa suy thai Nhịp giảm bất đ ịnh type III: hình thang, cạnh đ ối xứng, đ áy r ă ng c ư a chèn ép rốn Nhịp giảm bất đ ịnh type IV: hình thang, đ áy nhỏ, phẳng chèn ép nghiêm trọng trên dây rốn, đ e dọa thai. 4. pH đ ầu thai nhi trong chuyển dạ: - Saling (1961) ph ươ ng pháp vi đ ịnh l ư ợng pH máu thai trong chuyển dạ. - Thực hiện : Khi màng ối vỡ trích da ở ngôi thai lấy 1 giọt máu mao mạch vào một ống nhỏ và đư a vào máy phân tích. Chẩn đ oán chính xác thai suy cấp trong chuyển dạ và còn cho phép đ ánh giá mức đ ộ suy thai. - Chỉ đ ịnh : Khi có nhịp tim thai bất th ư ờng trên trên monitoring. - Chống chỉ đ ịnh : ngôi mặt - Kết quả : pH > 7.25 : thai bình th ư ờng pH 7.2-7.25: giữa bình th ư ờng và bệnh líï pH < 7.2 : thai suy thử pH máu mẹ cùng lúc đ ể lọai trừ nhiễm toan ở mẹ. Nếu mẹ có nhiễm toan thi thai nhi gọi là bị nhiễm toan phải có pH thấp h ơ n pH máu mẹ > 0.2 đơ n vị pH. - Tai biến : nhiễm trùng da đ ầu và chảy máu da đ ầu - Sai lệch : lấy máu không đ úng ph ươ ng pháp ( ở b ư ớu huyết thanh, máu có bọt khi, không thử nghiệm ngay), sai lệch do máy đ o KẾT LUẬN