Bài giảng Các đường cắt cơ bản trong sản phụ khoa - Lăng Thị Hữu Hiệp

1 CÁC Đ Ư ỜNG CẮT C Ơ BẢN TRONG SẢN PHỤ KHOA BS.LĂNG THỊ HỮU HIỆPTR Ư ỞNG KHOA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNHBV. TỪ DŨ 2 CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM Phụ khoa: Kích th ư ớc và hình dạng tử cung (TC): bình th ư ờng, không bình th ư ờng ( TC đ ôi, TC 2 buồng, không có TC) U x ơ tử cung( UXTC) và vị trí UXTC. Khối u buồng trứng: vị trí, tính chất ( hỗn hợp, nang n ư ớc) 3 Một số tính chất liên quan tính chất ác tính của u. U ở phần phụ: nang , abcès, u lạc nội mạc tử cung.. Theo dõi sự tiến triển của nang, abcès, u lạc nội mạc tử cung Xác đ ịnh vị trí dụng cụ TC trong Tc, loại dụng cụ TC. Theo dõi rụng trứmg và đ iều trị vô sinh. H ư ớng dẫn đ ể dẫn l ư u abcès hay sinh thiết khối u 4 Sản khoa: Siêu âm đư ợc thực hiện nh ư một xét nghiệm th ư ờng quy trong thai kỳ, tốt nhất là ở tuần 17- 18 vì lúc này thai nhi đ ã đ ủ lớn và phát triển đ ầy đ ủ đ ể siêu âm có thể phát hiện các dị tật bẩm sinh ( DTBS). 5 Ba tháng đ ầu : Theo dõi sự phát triển của nang noãn và xác đ ịnh thời gian rụng trứng. Chẩn đ oán có thai, tim thai, tuổi thai ( nếu kế hoạch thì chọn ph ươ ng pháp thích hợp). Xác đ ịnh thai bình th ư ờng. Chẩn đ oán: đ a thai, thai trứng, thai ngoài tử cung, thai l ư u Thai + khối u: u x ơ tử cung, u nang buồng trứng 6 Theo dõi có thai lại ở ng ư ời hậu thai trứng. Thai + DCTC ( còn hay bị rớt ra ngoài). Kiểm tra sau nạo ( sót nhau, sót thai) Thai + TC bất th ư ờng ( TC 2 buồng, TC đ ôi) 7 Ba tháng giữa và ba tháng cuối: Xác đ ịnh tuổi thai, tim thai, số l ư ợng thai. Thai chết l ư u. Đa thai và hiện t ư ợng truyền máu giữa 2 thai. Thai + khối u. Dị dạng thai( đ ầu, ngực, bụng, tim, thận..) Xác đ ịnh t ư thế, ngôi thế thai. Đánh giá sự phát triển của thai, hình thái học, đ ánh giá nhau, thể tích n ư ớc ối, dây rốn. 8 Theo dõi về sinh lý thai đ ể tiên l ư ợng thai suy. Các hoạt đ ộng của thai: cử đ ộng, hô hấp, huyết đ ộng học, chức n ă ng bài tiết thận thai. Ngoài ra còn: h ư ớng dẫn chọc dò ối, sinh thiết gai nhau, chọc dò cuống rốn.. 9 Các chỉ đ ịnh sau đ ẻ:  Theo dõi sự co hồi TC, chẩn đ oán sót nhau, nhiễm trùng tạo mủ ( sau đ ẻ, sau mổ) Chẩn đ oán vỡ bàng quang, vỡ TC, viêm phúc mạc sau đ ẻ. Chẩn đ oán khối huyết tụ, mủ tụ sau đ ẻ ( sau mổ) Chẩn đ oán sót gạc sau mổ 10 Siêu âm ngã âm đ ạo: Nhìn thấy rõ TC và 2 phần phụ. Rất hữu ít đ ể phát hiện sớm k nội mạc TC. 11 SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN TRONG PHỤ KHOA 12 ĐIỀU C Ơ BẢN: Thuật ngữ Echo trống ( echo free, không có echo); echo kém ( echo poor); echo dày ( echo rich); echo hỗn hợp( echo mix). Kỹ thuật: Nguyên tắc tổng quát: Siêu âm ngã bụng: BQ phải thật đ ầy đ ể tạo ra một cửa sổ âm thanh giúp việc quan sát TC và 2 hố chậu mới rõ đư ợc. Do đ ó phải cho bệnh nhân uống n ư ớc # 500 ml tr ư ớc khi khám 1 – 2 giờ( trong phụ khoa và thai d ư ới 3 tháng) Hoặc khi siêu âm cấp cứu phải b ơ m bàng quang 13 Siêu âm ngã âm đ ạo: không cần nhịn tiểu. Giới hạn của đ ầu dò âm đ ạo: Chỉ thấy cấu trúc gần. Không thấy đư ợc khối u toàn ổ bụng hay bệnh lý ổ bụng. Không dùng đư ợc ở ng ư ời đ ộc thân, hay mãn kinh lâu. Hữu ít: Phát hiện sớm TNTC, doạ sảy thai, thai ngừng tiến triển trong tử cung ( thai l ư u), phóng noãn, khối u phần phụ, bệnh lý TC ( UXTC) Không cần nhịn tiểu . 14 CÁC HÌNH ẢNH BẤT TH Ư ỜNG VÀ CÁC Đ Ư ỜNG CẮT C Ơ BẢN: Tử cung: Kích th ư ớc bình th ư ờng của tử cung: ĐKTS: 20 – 45 mm. ĐK ngang: 45 – 60 mm ĐK dọc ( từ đ áy đ ến cổ tử cung): 75 – 95mm Vị trí: ngã tr ư ớc, ngã sau. Hình nón, đ áy ở trên, mật đ ộ đ ều, đ ồng nhất, bờ đ ều, kích th ư ớc trong giới hạn bình th ư ờng. 15 NMTC là một đư ờng echo dày ở giữa lòng TC, thay đ ổi theo chu kỳ Kn. Tr ư ớc rụng trứng (pha t ă ng tr ư ởng): niêm mạc mỏng và bao quanh bởi echo kém. Khi rụng trứng: có hình hạt café. Sau rụng trứng ( pha chế tiết) : niêm mạc sáng và dày h ơ n. Ở TC đ ôi có thể thấy 2 NMTC. 16 Buồng trứng: Là 2 khối echo kém hình ellipse, với trục dài nằm ngang khi BQ trống. Sẽ có thay đ ổi vị trí nhất là khi có thai. BT nằm ở hố BT, ở 2 bên TC ( vách chậu). Kích th ư ớc thay đ ổi tuỳ theo tuổi, hậu mãn kinh, có thai, những giai đ oạn khác nhau trong chu kỳ kinh nguyệt. Kích th ư ớc buồng trứng bình th ư ờng: Ng ư ời có kinh: 2 – 3,5 cm. Ng ư ời ch ư a dậy thì: 1cm. Ng ư ời mãn kinh: kích th ư ớc giảm dần. 17 Vô kinh: Bệnh lý th ư ờng gặp: Dị tật bẩm sinh: TC đ ôi, TC 2 sừng, giảm t ă ng tr ư ởng TC => sanh non, sẩy thai. Tắc nghẽn của ODT: do dính thứ phát sau nhiễm trùng hoặc LNMTC, ứ n ư ớc VT. Bất th ư ờng BT: BT đ a nang, không rụng trứng. Sự chiếm chỗ của xoang TC: u x ơ TC, polyp lòng TC. Các bệnh lý khác:  18 Điều trị vô sinh: Bình th ư ờng: nang noãn tr ư ởng thành kích th ư ớc 1,8 – 2,5 cm lần l ư ợt ở mỗi bên trong chu kỳ kin nguyệt. Khi kích thích với thuốc t ă ng tr ư ởng noãn (pergonal, clomid) -> t ă ng số l ư ợng nang (> 6 nang n ơ i BT). Có thể thấy ít dịch ở cùng đ ồ sau khi có sự rụng trứng bình th ư ờng. 19 Triệu chứng t ă ng kích thích BT ( do tác dụng phụ) BT 2 bên đ a nang, to, vách mỏng -> nang khổng lồ. Ascites. Tràn dịch màng phổi trong tr ư ờng hợp nặng. Thụ tinh trong ống nghiệm: Hút trứng tr ư ởng thành -> b ơ m trứng thụ tinh vào buồng tử cung Tác dụng sự phát triển của thai. (10 – 25 % có kết quả). 20 Khối u vùng chậu: Vấn đ ề lâm sàng: Khối u vùng chậu hay là một buồng trứng1 bình th ư ờng. Khối u TC hay phần phụ, hay của c ơ quan khác. U: thể dịch, hỗn hợp, cứng chắc, nếu là nang thì có vách. Khối u có liên quan hay không với cấu trúc vùng chậu. Các TC liên quan: ascite, di c ă n, thận tr ư ớng n ư ớc. 21 Khối u vùng chậu: UNBT: nang > 10cm -> cần phẫu thuật. UXTC: to > 3cm: phẫu thuật. nhỏ: không cần phẫu thuật vì có thể tác dụng bằng siêu âm nhiều lần. Khối U BT có thể phát hiện trong tử cung ở ng ư ời mãn kinh. UNBT thể bì: có thể phẫu thuật cắt bỏ, bóc tách chừa mô lành. Khó chẩn đ oán ở bệnh nhân béo phì là U TC hay U BT. 22 Những RL bất th ư ờng vùng chậu và kết quả xuất huyết bất th ư ờng có thể chẩn đ oán bằng siêu âm: RL tại tử cung: K thân tử cung, CTC. UXTC d ư ới niêm mạc. Polyp, LNMTC. RL tại BT, phần phụ: K buồng trứng, b ư ớu BT ( nang , đ ặc) -> tiết hormon, viêm vùng chậu, LNMTC. Độ K và lan truyền của K ( BT, TC, CTC) CTC -> BQ, thành chậu, hạch cạnh ĐMC, gan phẫu thuật cắt TC không cần thiết. Tất cả bệnh nhân có K BT cần đ iều trị phẫu thuật -> siêu âm sẽ chỉ những n ơ i sang th ươ ng di c ă n chính. 23 Bệnh lý học: có 4 nhóm c ơ bản. 1 U nang đơ n đ ộc. 1 khối u đ a nang. Khối U phức tạp. Khối U cứng chắc ( U đ ặc). U nang đơ n đ ộc: Nang BT c ơ n ă ng: biến mất ở chu kỳ KN tới. Nang hoàng thể: do sự kích thích của HCG khi có thai có thể ĐK > 10 cm, biến mất khi thai > 20 tuần th ư ờng không có triệu chứng, nh ư ng có thể có xuất huyết trong nang. 24 Nang thanh dịch( Serous): U lành tính th ư ờng gặp ở BT, th ư ờng to, vách mỏng, có thể có vách ng ă n ở trong. Gặp ở ng ư ời 20 – 50 tuổi. 30 % là 2 bên, nh ư ng bên đ ối diện th ư ờng nhỏ. LNMTC trong BT. K biểu mô tuyến BT ( cystadeno carcinoma) cần chẩn đ oán phân biệt với: U phúc mạc, ứ n ư ớc vòi trứng, bế kinh ở TC. Khối U đ a nang: LNMTC. Nang hoàng tuyến. Abcès ống dẫn trứng: bờ không đ ều, vách dày, th ư ờng 2 bên ( 1 bên) chứa dịch có echo. Ứ n ư ớc vòi trứng. 25 Khối U phức tạp: U nhày + thanh dịch: Lành: vách đ ều, dễ thấy. Ác: u to, đ ặc, bờ không đ ều, vách có chồi sùi, có thể có dịch ổ bụng. K biểu mô tuyến dịch trong BT : Vách không đ ều, mô đ ặc, trong có nang hỗn hợp. Ascite, ruột dính, có thể di c ă n ổ bụng. Ở 2 bên. U khác: mole, sẩy thai, ứ mủ buồng TC, choriocarcinoma. Khối U đ ặc: Ở ng ư ời mãm kinh, phải nghĩ đ ến K BT.