Bài giảng Các bước chọc hút dịch màng tim cấp cứu – Lê Thanh Bình

CÁC BƯỚC CHỌC HÚT DỊCH MÀNG TIM CẤP CỨU THS. BS LÊ THANH BÌNH VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI Khoang màng ngoài tim • Màng tim: lá thành + lá tạng: khoang màng ngoài tim. • Khoang màng ngoài tim chứa đựng từ 15-30 ml dịch giúp cho lá thành và lá tạng không cọ sát vào nhau. • Khả năng chứa của khoang màng ngoài tim: 80-200 ml, với số lượng dịch này trên lâm sàng ít thấy các biến đổi về huyết động Tràn dịch màng tim Khi dịch màng tim xuất hiện nhiều và/hoặc nhanh sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim, từ đó dẫn đến hạn chế tâm trương của tim, quá trình ép tim bắt đầu xẩy ra. Tràn dịch màng tim Các nguyên nhân gây tràn máu màng tim: Tràn dịch màng tim do ung thư Tràn dịch màng tim do chấn thương, sau phẫu thuật tim Thủng tim, vỡ tim Biến chứng khi can thiệp ĐMV, do Heparin Các nguyên nhân khác Lao màng tim, Viêm màng ngoài tim Tràn dịch màng tim sau nhồi máu cơ tim Do bệnh lý: bệnh hệ thống, suy giáp, phù toàn thân Nguyên nhân Nguyên nhân mạn tính: có thể TDMT nhiều mà không có dấu hiệu ép timNguyên nhân cấp tính: chỉ một ít dịch cũng có thể gây triệu chứng ép tim cấp Triệu chứng cơ năng Bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu đi; giảm thể tích nước tiểu; Khó thở Triệu chứng thực thể Tụt áp, da lạnh, nhợt, nổi vân tím Thở nhanh, nhịp tim nhanh Triệu chứng suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi Mạch đảo: HA tâm thu giảm > 10 mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu Triệu chứng lâm sàng Mạch đảo Cơ chế: Hít sâu làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về thất phải. Do xung quanh tim là dịch ép không cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía thất trái làm giảm sự đổ đầy của thất trái. Hậu quả cuối cùng là giảm sự tống máu ngoại biên gây giảm huyết áp. Chẩn đoán xác định bằng đo huyết áp trong điều kiện bình thường và khi bệnh nhân hít sâu Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn, nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế quản. Tràn dịch màng tim có ép tim Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán •-Các thiết diện thăm dò chính gồm: thiết đồ cạnh ức trái trục dài và ngắn, dưói mũi ức, 4 buồng tim từ mỏm. •-Các dấu hiệu chính của TDMNT bao gồm: •Khoảng trống siêu âm ở bên cạnh thượng tâm mạc •Tim vận động mạnh (bơi quẫy) trong dịch MNT nhiều Siêu âm tim Siêu âm tim Dấu hiệu ép thất phải trên siêu âm Siêu âm tim Dấu hiệu ép nhĩ phải trên siêu âm Siêu âm tim Siêu âm tim Điện tâm đồ Nhịp tim nhanh Điện thế ngoại biên thấp Dấu hiệu luân phiên điện học X quang tim phổi thẳng Bóng tim to Nguyên tắc chung: dẫn lưu dịch màng tim càng sớm càng tốt Xử trí cụ thể: Bệnh nhân được thở oxy, nằm đầu cao Truyền dịch: truyền NaCl 0,9%, Haesteril, Truyền máu nếu nghi tràn máu màng tim gây mất máu cấp Chọc dẫn lưu dịch màng tim: tốt nhất là chọc dưới hướng dẫn siêu âm (hoặc màng tăng sáng nếu có thể). Phẫu thuật mở dẫn lưu màng tim Xử trí TDMT có ép tim cấp Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim Chuẩn bị dụng cụ - Kim chọc mạch 18 gauge, syringe - Guidewire 0,035 inch, đầu chữ J - Sheath (5F, 6F, 7F), Bộ catheter TMTT (ống thông pigtail) - Thuốc sát khuẩn, thuốc gây tê, atropin, seduxen, adrenalin, dobutamin, dopamin - Kim chỉ khâu da, dao rạch da - Hệ thống dẫn lưu âm tính kín 1 chiều để dẫn lưu DMT - Bộ đặt NKQ Quy trình chọc dẫn lưu dịch màng tim Chuẩn bị bệnh nhân - BN nằm tư thế Fowler, thở oxy, monitoring theo dõi SpO2 và ECG. - Đặt đường truyền tĩnh mạch. - Dự phòng cường phế vị: An thần (seduxen tiêm bắp ½ ống) Atropin 0,25 mg tiêm dưới da 2 ống - Sát khuẩn vị trí chọc dẫn lưu. - Gây tê tại chỗ nhiều lớp Vị trí chọc dịch màng ngoài tim • Tốt nhất dựa vào siêu âm tim: vị trí tốt nhất là vị trí khoảng trống siêu âm tim ở thì tâm trương rộng ( >15 mm) • Vị trí đường Marfan • Vị trí đường Diaulefoy • Vị trí mỏm tim, nách trước Đường dưới mũi ức (Marfan) • Hay được sử dụng nhất. • Vị trí: dưới mũi ức 1cm • Khi kim qua thành bụng, hạ đốc kim để thân kim làm với thành bụng góc 15° , tiếp đó đẩy kim lên theo hướng mỏm vai trái • Luôn nhớ hút âm bơm tiêm liên tục và theo dõi ECG trong quá trình đẩy kim Đường dưới mũi ức (Marfan) • Khi kim chọc đã qua màng ngoài tim sẽ thấy dịch màng tim bị hút vào bơm tiêm, nếu là dịch máu thì phải chắc chắn đó là dịch máu không đông. • Có thể nối kim chọc mạch với một điện cực để phát hiện ngoại tâm thu hoặc hình ảnh ST chênh lên khi chọc vào tim. Đường dưới mũi ức (Marfan) Đường dưới mũi ức (Marfan) • Sau khi đã chọc qua màng tim, giữ nguyên vị trí của kim chọc, tháo bơm tiêm ra khỏi đốc kim và luồn guidewire qua kim chọc vào khoang màng tim. • Rút kim chọc, lưu lại guidewire. • Dùng dao rạch da tại vị trí chọc , đặt sheath (hoặc catheter) qua guidewire vào màng tim, rút guidewire. • Luồn pigtail qua sheath vào khoang màng tim, kết nối với hệ thống dẫn lưu âm tính 1 chiều. • Khâu cố định pigtail và băng bằng gạc vô trùng. Theo dõi bệnh nhân • Trong thủ thuật: ECG, SpO2, toàn trạng, mức độ cải thiện khó thở. • Sau thủ thuật: ECG, SpO2, toàn trạng, HA, nhịp thở ít nhất trong 2h. • Bơm rửa ống dẫn lưu 6h/lần bằng NaCl 0,9% pha Heparin. • Khi dẫn lưu không còn chảy dịch (<25 ml/24h) và SA không còn DMT, có thể rút dẫn lưu. Cường phế vị: nhịp tim chậm, HA tụt, khó thở: tiêm TM Atropin, truyền dịch nhanh. Rối loạn nhịp tim, hay gặp là ngoại tâm thu thất: Tiêm TM xylocain. Chọc vào tim. Tổn thương ĐMV. Tràn khí màng phổi trái. Chọc vào gan, gây rách bao gan, chảy máu ổ bụng. Tai biến của thủ thuật Các bước chọc dẫn lưu dịch màng tim theo đường Marfan bằng catheter 1 nòng Chuẩn bị dụng cụ với catheter 1 nòng guidewire Kim chọc mạch Catheter Xác định vị trí đường Marfan Gây tê các lớp và chọc thăm dò Chọc bằng kim chọc mạch, tạo áp lực âm tính liên tục trong syringe khi đẩy kim. Nên sử dụng kim chọc mạch • Kim chọc mạch an toàn hơn kim catheter 1 nòng: đường kính bé hơn, phần vát kim ngắn hơn khả năng chọc vào thất ít hơn! Kim chọc mạch Kim catheter 1 nòng Nòng sắt Nòng nhựa Mạch máu Catheter Nòng nhựa Nhược điểm của kim catheter 1 nòng Chọc hút ra dịch màng tim nhưng không luồn được catheter, do nòng nhựa chưa nằm gọn trong khoang màng ngoài tim. Luôn luôn tạo áp lực âm trong syringe khi đẩy kim. Khi qua màng tim, dịch màng tim sẽ bị hút vào syringe. Nếu là dịch máu, phải chắc chắn là dịch máu không đông Luồn guidewire qua kim chọc Rạch da bằng dao, nong bằng dilator Luồn catheter qua guidewire Rút guidewire và kết nối chai dẫn lưu 37/38