Bài giảng Bệnh tim cường giáp - Nguyễn Thị Nhạn

BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP PGS. TS. Nguyễn Thị Nhạn Trục sinh lý Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Hypothalamus – TRH Tuyến yên – T4 TSH Mô đích T3 TIM Tuyến giáp GAN-THẬN T4 T3 TR CƠ XƯƠNG T4 è T3 GAN HỆ THỐNG TK-NÃO BỘ Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkowhinhanhykhoa.com. 704:1997. ĐỊNH NGHĨA ● Bệnh tim nhiễm độc giáp (NĐG) được ĐN là tổn thương cơ tim do nhiễm độc lượng lớn hormone giáp (Report of the 1995 WHO/ISFC), Kết quả là: ➢ Tổn thương sản xuất năng lượng của tb cơ tim ➢ Rối loạn chuyển hóa nội bào (protein synthesis) ➢ RL chức năng co sợi cơ tim (Klein, 1990). ●Biểu hiệu chính của bệnh cơ tim NĐG là phì đại thất trái, RL nhịp tim thường là rung nhỉ, dãn buồng tim và suy tim, tăng áp phổi, và RL chức năng tâm trương Mitochondrial effects: mRNA transcription Na-K-ATPase synthesis BMR/Basal Metabolic Rate Cellular energy use: GLC absorption Glycolysis Gluconeogenesis Insulin secretion Cellular-GLC uptake Lipolysis Lipids metabolism Chol to bile è serum Chol/ TG/PL. DỊCH TỄ HỌC ● Basedow thường gặp, tỉ lệ hiện mắc: 1%. ➢ Gặp 60–80% của những ca nhiễm độc giáp ● Nhịp nhanh xoang 42%-73%, cả khi ngủ [Burggraaf J et al 2001, Cacciatori V, et al. 1996]. ● Tim to gặp 35 % trong nhóm bn lớn tuổi có nhiễm độc giáp (tiền sử không có bệnh tim rõ) ● Rung nhỉ găp 48% gặp ở bn có tim lớn và 10% có kích thước tim bình thường ● <1% bn nhiễm độc giáp sẽ phát triển bệnh cơ tim dãn với tổn thương chức năng tâm thu thất trái (left ventricular systolic function) BIỂU HIỆU TIM MẠCH CỦA CƯỜNG GIÁP Cardiovascular manifestation of hyperthyroidism Symptoms Prevalence 1. Palpitations 85% a. sinus tachycardia 90% b. atrial fibrillation 5 – 15% 2. Exercise intolerance 65% 3. Dyspnea 50% 4. Fatigue 50% 5. Pedal edema 30% Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B. Saunders Company, U.S. 2001. DẤU CHỨNG TIM MẠCH TRONG CƯỜNG GIÁP Cardiovascular signs in hyperthyroidism Signs Prevalence 1. Tachycardia 90% 2. Bouncing pulses 75% 3. wide pulse pressure 75% 4. hyperactive precordium 75% 5. systolic murmur 50% 6. systolic hypertension 30% Modified from Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Sixth Edition. W.B. Saunders Company, U.S. 2001. CƠ CHẾ BỆNH SINH BỆNH TIM CƯỜNG GIÁP Cơ chế tế bào của hoạt động hormone giáp /Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action ● T3 được chuyển vận vào tb cơ tim qua thụ thể T3 (TRs), (Figure 1). ➢Thụ thể này điều hòa sao chép bằng cách gắn kết thành phần đáp ứng hormone giáp (Thyroid hormone Response Elements /TREs) trong vùng hoạt hóa gene điều hòa dương ● Gene điều hòa âm như:- myosin chuỗi nặng và phospholamban (Table 2). ● Tác dụng của hormone giáp trên tế bào cơ tim được phối hợp chặt chẻ với chức năng tim theo con đường điều hòa và biểu hiệu gene ➢Gene Myosin chuỗi nặng mang code 2, gây co thắt, dày sợi cơ tim ● Sarcoplasmic reticulum-Ca2-ATPase, phospholamban, điều hòa vòng Ca+ nội bào. Tất cả làm tăng đáp ứng co cơ tim, dãn tâm trương ● Adrenergic receptors và (Na+ - K+) ATPase cũng dưới sự điều hòa của T3 (Table 2). Thyroid Disease and the Heart; Circulation October9, 2007 TREs: Thyroid hormone Response Elements Figure 1. Tác dụng của T3 trên tế bào cơ tim. T3 có hiệu quả lên cả genomic và nongenomic của tế bào cơ tim ● Cơ chế genomic liên quan sự gắn T3 với TRs, điều hòa sự sao chép genes tim đặc hiệu. ● Cơ chế nongenomic bao gồm sự điều biến trực tiếp của kênh ion màng tế bào và MM (theo mũi tên chỉ) ● Cả 2 nongenomic và genomic của hoạt động T3 đều điều hòa chức năng tim và huyết động tim mạch TREs: Thyroid hormone Response Elements AC: Adenylyl Cyclase; -AR: Adrenergic Receptor; Gs: Guanine nucleotide binding protein; Kv, voltage-gated potassium channels; NCX, sodium calcium exchanger; and PLB, phospholamban). CIRCULATION – AHA-2007 CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt) Cellular Mechanisms of Thyroid Hormone Action Table 2. Effect of Thyroid Hormone on Cardiac Gene Expression Positively Regulated Negatively Regulated - Myosin heavy chain - ATPase Phospholamban - Sarcoplasmic reticulum Ca2 - Adenyl cyclase catalytic subunit - Na+/K+-ATPase - Thyroid hormone receptor α-1 - Adrenergic receptor - Na+ /Ca2+ exchanger - Atrial natriuretic hormone - Voltage-gated potassium channels - (Kv1.5, Kv4.2, Kv4.3) Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007 hinhanhykhoa.com CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt) Tác dụng của Hormone giáp trên huyết động tim mạch ●Hormone giáp t/d trên tim và MM ngoại biên: ➢Giảm đề kháng toàn bộ MM (SVR) ➢ Tăng tần suất tim, cả khi nghĩ ngơi, tăng co thất trái và MM (Figure 2). ➢ Giảm đề kháng các ĐM nhỏ ngoại biên là do tác dụng trực tiêp trên cơ trơn MM (VSM) ➢ Ở thận, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone và tăng hấp thụ sodium ở thận. SVR: Systemic Vascular Resistance VSM: Vascular Smooth Muscle Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007 CƠ CHẾ BỆNH SINH (tt) Tác dụng của hormone giáp trên huyết động tim mạch (tt) ● Natriuretic peptides và B-type Natriuretic peptides được tiết bởi tế bào cơ tim ➢ điều hòa cân bằng muối và nước, và điều hòa HA ➢ Biểu hiệu gene cho mỗi natriuretic peptide là được điều hòa bởi hormone giáp và bị thay đổi bởi HA và tình trạng chức năng tim bị tổn thương ● T3 cũng tăng tổng hợp erythropoietin. ➢Tăng hồng cầu, gây tăng thể tích máu và tăng tiền gánh, ➢Mặc dù hematocrit và Hb còn bt (do tăng đồng thời với thể tích máu) ➢ Tăng suất lượng tim 50% - 300% cao hơn người bình thường Thyroid Disease and the Heart; Circulation October 9, 2007 hinhanhykhoa.com Figure 2: Thyroid Hormone Actions on the Cardiovascular System Klein I, Danzi S. Circulation 2007; 116:1725 Tác dụng của hormone giáp trên hệ thống TM và kết cục Lưu thông máu TIM KẾT CỤC ngoại biên Tăng thể tích Tăng thời gian nghĩ tâm Quá tải thể tích máu toàn thể trương /Diastolic relaxation Tăng thể tích tâm trương và Giảm đề kháng làm đầy thất trái toàn bộ MM Tăng tính co bóp Giảm đảo ngược co bóp (SVR/ systemic Contractile reverse vascular resistance) Giảm thể tích cuối kỳ tâm thu thất trái (LVESV/ left ventricular end systolic volume) Tăng đột quỵ Tăng nhịp tim Giảm thời gian làm đầy tâm trương Tăng CO SUY TIM TĂNG CUNG LƯỢNG Heart 2000;84:455–460 Thyroid Diseasehinhanhykhoa.com and the Heart; Circulation October 9, 2007 HR, contractility è CO O2 consumption, CO2 production è Vt, RR TIM / PTH levels è bone turnover (i.e. formation/ XƯƠNG catabolism) Vasodilation MẠCH MÁU Blood flow Megha Poddar