Bài giảng Bệnh phổi mạn tắc nghẽn và bệnh tim mạch – Phạm Nguyễn Vinh

BỆNH PHỔI MẠN TẮC NGHẼN VÀ BỆNH TIM MẠCH (Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiovascular Disease) PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM 1 Định nghĩa bệnh phổi mạn tắc nghẽn Bệnh phổi mạn tắc nghẽn (COPD): Hạn chế thông khí không hồi phục hoàn toàn Bao gồm: Phế khí thũng (emphysema) Viêm phế quản mạn + nghẽn đường thở mạn Bệnh đường thở nhỏ (small airways disease) 2 Ba thể bệnh của bệnh phổi mạn tắc nghẽn 3 TL: Estrada Y Martin RM, Brown SD. In Cardiovascular Medicine, ed by Willerson, Cohn, Wellens, Holmes; Springer 3 rd ed 2007, p. 2247-2262 Tầm quan trọng của COPD Hoa Kỳ: > 16 triệu COPD; nguyên nhân tử vong hàng thứ 4 (1997)*, thứ 3 (2003)** Thế giới: bệnh nhân COPD ngày càng tăng Năm 2020: nguyên nhân tử vong hàng thứ 3 thế giới (hiện nay hàng thứ 6) TL:*Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635-1643 ** National Heart, Lung and Blood Institute, 2003, Report No 03-5229 4 Bốn nguyên nhân tử vong hàng đầu tại Hoa Kỳ từ 1980-2002 5 TL: Estrada Y Martin RM, Brown SD. In Cardiovascular Medicine, ed by Willerson, Cohn, Wellens, Holmes; Springer 3 rd ed 2007, p. 2247-2262 Các yếu tố nguy cơ của COPD Thuốc lá Tăng đáp ứng đường thở (co phế quản) Nhiễm trùng phổi nhiều lần: còn cần chứng minh Phơi nhiễm từ môi trường: mỏ, xí nghiệp dệt Ô nhiễm không khí: khói, bụi Yếu tố di truyền: Thiếu α 1- antitrypsin Các yếu tố khác: còn cần xác định TL: Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635-1643 6 Các điểm chính gợi ý thiếu α 1- antitrypsin Phế khí thũng nhiều nhất ở thùy dưới phổi COPD ở tuổi 40 Tiền sử gia đình bị COPD ở tuổi trẻ Phế khí thũng kiểu xuyên tiểu thùy (panlobular emphysema) 7 Thể tích khí thở ra tối đa trong 1 giây (FEV1)/ số lượng gói thuốc trong năm TL: Burrows R et al. Am Rev Respir Dis 115: 95, 1977 8 Sinh bệnh học của phế khí thũng ECM: extracellular matrix MMP: matrix metalloproteinase TL: Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635-1643 9 Tiêu chuẩn GOLD về độ nặng của COPD TL: Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635-1643 10 Khác biệt giữa bệnh phổi mạn tắc nghẽn và bệnh hen phế quản 11 TL: Estrada Y Mantin RM, Brown SD. In Cardiovascular Medicine, ed by Willerson, Cohn, Wellens, Holmes; Springer 3 rd ed 2007, p. 2247-2262 CT ngực/ bệnh nhân COPD đã ghép phổi trái TL: Reilly JJ et al. In Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17 th ed, 2008, McGraw Hill, p 1635-1643 12 Cận lâm sàng giúp chẩn đoán bệnh phổi mạn tắc nghẽn X-quang ngực: Phế khí thũng nặng Các biến chứng/ COPD CT phổi = rất tốt chẩn đoán phế khí thũng Khảo sát chức năng phổi: FEV1, FVC, FEV1/FVC, TLC, RV Khó thở khi FEV1 < 60% dự trù FVC: forced vital capacity TLCL: total lung capacity RV: Residual volume FEV1: forced expiratory volume in 1 second 13 Phim ngực thẳng và nghiêng/ Phế khí thũng b/n nữ 14 TL: Estrada Y Mantin RM, Brown SD. In Cardiovascular Medicine, ed by Willerson, Cohn, Wellens, Holmes; Springer 3 rd ed 2007, p. 2247-2262 CT ngực ngang carina/ Phế khí thũng 15 TL: Estrada Y Martin RM, Brown SD. In Cardiovascular Medicine, ed by Willerson, Cohn, Wellens, Holmes; Springer 3 rd ed 2007, p. 2247-2262 Chẩn đoán phân biệt COPD Hen phế quản Sợi hóa dạng nang (cystic fibrosis) Dãn phế quản (Bronchiectasis) Thuyên tắc phổi 16 Tương quan giữa suy tim phải với bệnh phổi mạn tính và tăng áp động mạch phổi 17 Nguyên nhân của tâm phế (cor pulmonale) và suy tim phải do tăng áp phổi COPD Các bệnh phổi khác dẫn đến giảm oxy mạn Suy tim trái 18 Dạng thất phải người bình thường và người tăng áp phổi TL: Bogaard HJ et al. Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ. Mosby 2010, 3 rd ed, p. 1159-1170 19 Định nghĩa TAĐMP/ bệnh nhân COPD Áp lực ĐMP trung bình (mPAP)> 20 mmHg m PAP Є 20-35 mmHg: ít ảnh hưởng đến lâm sàng COPD m PAP Є 35-45 mmHg: nặng vừa m PAP > 45 mmHg: rất nặng TL: Bogaard HJ et al. Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ. Mosby 2010, 3 rd ed, p. 1159-1170 20 Sinh lý bệnh của Tăng áp phổi kết hợp với bệnh phổi mạn hay giảm oxy máu 21 Bất thường mạch máu phổi do COPD TL: Voelkel NF et al. Eur Respir J. Suppl 2003; 46: 283-32s 22 Các nguyên nhân TAĐMP do bệnh phổi mạn giảm oxy máu, ngoài COPD Sợi hóa phổi vô căn (idiopathic pulmonary fibrosis) Giảm thông khí phế nang: Cột sống gù vẹo Bệnh thần kinh cơ Hội chứng giảm thông khí di khó béo phì 23 Các nguyên nhân suy và dầy thất phải TL: Bogaard HJ et al. Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ. Mosby 2010, 3 rd ed, p. 1159-1170 24 Pulmonary venous disease, eg; mitral stenosis Tiêu chuẩn điện tâm đồ của dầy thất phải Trục QRS lệch phải ≥ + 110 R trội ở V1 Sóng R/V1 ≥ 7 mm Độ rộng QRS < 0,12 giây ST sụp xuống và T đảo ở V 1 đến V 4 Sóng S sâu ở D I , aVL, V 5 , V 6 25 ECG có dầy thất phải 26 Không tương quan tuyến tính giữa tăng tải áp lực với suy thất phải Khung A = có thể suy thất phải nhưng mPAP bình thường TL: Bogaard HJ et al. Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ. Mosby 2010, 3 rd ed, p. 1159-1170 27 Sống còn không ghép tim phổi khẩn cấp TL: Ghio S et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 183-188 Group 1: AL ĐMP bt, PXTMTP bt Group 2: AL ĐMP bt, PXTMTP thấp Group 3: AL ĐMP cao, PXTMTP bt Group 4: AL ĐMP cao, PXTMTP thấp 28 Cơ chế phân tử và tế bào trong suy thất phải ECM: extracellular matrix MHC: myosin heavy chain RNS: reactive nitrogen species ROS: reactive oxygen species TL: Bogaard HJ et al. Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ. Mosby 2010, 3 rd ed, p. 1159-1170 29 Thiếu máu cục bộ cơ tim thất phải/ Tăng áp động mạch phổi Thuốc lá: COPD Bệnh ĐMV Dầy thất phải nặng Tổn thương vi mạch cơ tim do tăng áp lực Giảm cơ chế dãn mạch qua nitric oxide ở động mạch nhỏ TP Giảm oxy máu mạn do rối loạn trao đổi khí ở phổi Dãn mạch ĐMP, chèn ép nhánh liên thất trước (nuôi vánh trước TP) 30 Triệu chứng cơ năng của tăng áp phổi TL: Rich S et al. Ann Intern Med 1987; 107: 216-223 31 Symptom Initial (%) Eventual (%) Dyspnea Fatigue Chest pain Near syncope Edema Palpitations 60 18 7 5 3 5 98 75 48 38 38 33 Triệu chứng thực thể của tăng áp phổi TL: Rich S et al. Ann Intern Med 1987; 107: 216-223 32 Các phương tiện khảo sát chức năng thất phải Siêu âm tim: chỉ khảo sát được 44-85% bệnh nhân COPD Thông tim phải: mPAP, cung lượng tim CO, sức cản mạch phổi PVR = (mPAP- PAOP)/CO Ảnh cộng hưởng từ (MRI): tiêu chuẩn vàng Trắc nghiệm gắng sức: khả năng đi bộ trong 6 phút PAOP = Áp lực bít mạch phổi (pulmonary artery occlusion pressure) 33 Điều trị COPD: nội khoa Ngưng thuốc lá Chủng ngừa: influenza, pneumococcus Dãn phế quản dạng hết: anticholinergic (eg: tiotropium), beta- adrenergic agonist (eg: salmeterol, fomoterol) Theophyllin: cải thiện FEV1 Corticosteroids: cải thiện FEV1 Kháng sinh α 1- antitrypsin deficiency Ngưng thuốc lá Truyền α 1- antitrypsin Oxy liệu pháp: tăng sống còn, ≥ 15 giờ/ngày Thông khí trợ giúp 34 Khuyến cáo 2011 của ACP, ACCP, ATS, ERS về điều trị COPD (1) KC 1: Sprirometry giúp chẩn đoán b/n có triệu chứng hô hấp Thuốc lá > 55 gói/năm, ran rít, báo cáo có tiếng rít: gợi ý COPD KC 2: COPD có triệu chứng hô hấp, FEV1 Є [60-80%]: điều trị dãn phế quản KC 3: COPD có triệu chứng hô hấp, FEV1 < 60%: điều trị dãn phế quản 35 TL: Quaseem A et al. Ann Intern Med 2011, 155: 179-191 KC 5: COPD ổn định, có TC/CN, FEV1< 60%: thuốc hết phối hợp (anticholinergic, β - agonist, corticosteroid) KC 6: COPD có TC/CN, FEV1, < 50%: hồi phục chức năng phổi (pulmonary rehabilitation) KC 7: COPD kèm O 2 máu thấp lúc nghỉ (SpO 2 ≤ 88% hoặc PaO2 ≤ 55 mmHg) = điều trị oxy liên tục 36 Khuyến cáo 2011 của ACP, ACCP, ATS, ERS về điều trị COPD (2) TL: Quaseem A et al. Ann Intern Med 2011, 155: 179-191 Điều trị phẫu thuật COPD Phẫu thuật giảm thể tích phổi (Lung volume reduction surgery) tử vong cao Ghép phổi 37 Điều trị tăng áp phổi và suy tim phải do bệnh phổi mạn hoặc giảm oxy máu 38 Điều trị suy tim phải/ COPD Hạn chế muối; lợi tiểu Rung nhĩ: kiểm soát nhịp tốt nhất Hồi phục chức năng (exercise rehabilitation) 39 Điều trị bệnh tim phải/ COPD Oxy liệu pháp: Tốt nhất > 16 giờ ngày Hiệu quả Tăng sống còn ở b/n COPD với PaO2 < 55 mmHg Không tăng mPAP theo thời gian (nhóm chứng có tăng) Thuốc dãn mạch: sildenafil: nghiên cứu còn ít Ghép phổi: 1 lá phổi, đủ giảm AL ĐMP 2 lá phổi, sống còn cao hơn TL: Bogaard HJ et al. Cardiology, ed by Crawford MH, DiMarco JP, Paulus WJ. Mosby 2010, 3 rd ed, p. 1159-1170 40 Kết luận Ba dạng của COPD: phế khí thũng, viêm phế quản mạn kèm nghẽn đường thở mạn, bệnh đường thở nhỏ Thuốc lá: nguyên nhân chính của COPD Chẩn đoán COPD: lâm sàng, cận lâm sàng Chẩn đoán chức năng tim phải/COPD: siêu âm tim, thông tim phải MRI, đi bộ trong 6 phút Điều trị bệnh tim phải/COPD: Điều trị COPD Oxy liệu pháp Sildenafil Ghép phổi Hạn chế muối, lợi tiểu Hồi phục chức năng 41