Bài giảng An toàn người bệnh hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh - Vương Ánh Dương

AN TOÀN NGƢỜI BỆNH HƢỚNG DẪN PHÕNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TS.BS. Vương Ánh Dương, Trưởng phòng QLCL&CĐT Cục Quản lý Khám, chữa bệnh – Bộ Y tế Nội dung trình bày 1. Sự cần thiết bảo đảm an toàn người bệnh 2. Bảo đảm an toàn người bệnh 3. Hướng dẫn nội dung Thông tư 43/2018/TT-BYT Sự cần thiết bảo đảm an toàn người bệnh Bảo đảm an toàn người bệnh Hướng dẫn nội dung Thông tư 43/2018/TT- BYT 3 AN TOÀN NGƯỜI BỆNH • Là cung cấp dịch vụ y tế với sự giảm thiểu rủi ro và nguy hại cho người sử dụng dịch vụ • Là đảm bảo người bệnh được an toàn trong quá trình CS, điều trị không để xảy ra các tổn thương bất ngờ (ngoài diễn tiến bệnh lý) Mô hình của PATH –Tổ chức Y tế Thế giới Bộ công cụ đánh giá thực thi về cải tiến chất lượng bệnh viện (PATH) H iệ u q u ả L â m s à n g H iệ u s u ấ t H ƣ ớ n g v ề n h â n v iê n Đ iề u h à n h h iệ u q u ả An toàn Ngƣời bệnh làm trung tâm CẢNH BÁO CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI 6 Cứ 10 người bệnh, có 1 người bệnh bị tổn hại trong khi tiếp nhận dịch vụ KB, CB: Trong đó: tới 50% nguyên nhân là phòng tránh được Sự cố y khoa do chăm sóc không an toàn là 1 trong 10 nguyên nhân gây tử vong và tổn thương hàng đầu trên thế giới Có tới 14,3% chi phí tại BV là để điều trị hậu quả các sự cố y khoa gây ra CẢNH BÁO CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI 7 Cứ 10 người bệnh, có tới 4 người bị tổn hại trong chăm sóc sức khỏe ban đầu và điều trị ngoại trú Đầu tƣ cho an toàn ngƣời bệnh có mang lại lợi ích tài chính đáng kể Sự cố y khoa và hành nghề y khoa không an toàn gây tổn hại cho hàng triệu người bệnh và tốn kém hàng tỷ dô la Mỹ mỗi năm CẢNH BÁO CỦA TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI 8 Phơi nhiễm với tia phóng xạ là một vấn đề quan tâm của sức khỏe cộng đồng và an toàn người bệnh Nhiễm khuẩn bệnh viện ảnh hưởng tới 10% số người bệnh nhập viện Chẩn đoán chậm và không chính xác là 1 trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây tổn hại cho người bệnh và ảnh hưởng tới hàng triệu người bệnh Hơn 1 triệu người bệnh tử vong do tai biến phẫu thuật mỗi năm “Industrial accident Prevention”, 1931 - Herbert William Heinrich (1886- 1962 ) QUY TẮC HEINRICH VỀ ATNB: 1 TAI BIẾN NẶNG 29 TAI BIẾN NHẸ 300 NGUY CƠ TIỀM ẨN SỰ CỐ Y KHOA SỰ CỐ Y KHOA SỰ CỐ Y KHOA SỰ CỐ Y KHOA Sự cố y khoa chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình • Vào hồi 8 giờ 15 phút ngày 29/5/2017 • 18 người bệnh bị tai biến, trong đó 09 người bệnh tử vong 13 Sự cần thiết bảo đảm an toàn người bệnh Bảo đảm an toàn người bệnh Hướng dẫn nội dung Thông tư 43/2018/TT- BYT 14 HOẠT ĐỘNG AN TOÀN NGƢỜI BỆNH • Là thiết lập hệ thống và các quy trình quản lý sao cho giảm thiểu tối đa các sai sót và gia tăng khả năng ngăn chặn kịp thời các sự cố. THỰC HIỆN 6 MỤC TIÊU TOÀN CẦU VỀ AN TOÀN NGƢỜI BỆNH Xác định chính xác người bệnh Giao tiếp hiệu quả An toàn sử dụng thuốc Phẫu thuật đúng vị trí, ph.pháp và đúng NB Giảm nguy cơ nhiễm trùng BV Giảm nguy cơ và hậu quả do ngã CHỦ TRƢƠNG CHỈ ĐẠO (Đ/V BỘ Y TẾ) • Quản lý Nhà nƣớc – VBQPPL: Thông tư, Quyết định do Bộ Y tế ban hành liên quan đến chất lượng và an toàn người bệnh định hướng chiến lược quốc gia và khái niệm về chất lượng, ATNB • Quy định: Có một hệ thống quy chế, quy trình, hướng dẫn chuyên môn kỹ thuật áp dụng cho các cơ sở KCB, nhân viên y tế và các dịch vụ y tế. • Tài chính: Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam (VSS) phối hợp rà soát hàng quý về sử dụng ngân sách BHYT và phân bổ vốn; Đề xuất cơ chế thanh toán dựa trên mức điểm đánh giá chất lượng. • Đạo tạo, báo cáo và giám sát: 83 tiêu chí đánh giá chất lượng BV hàng năm, 16 chỉ số đo lường chất lượng BV, 8 tiêu chí đánh giá ATPT, hướng dẫn chuẩn chất lượng chẩn đoán và điều trị đục thủy tinh thể. Tài liệu đào tạo liên tục về QLCL-ATNB Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế (VAMS - MOH) CHỦ TRƢƠNG CHỈ ĐẠO (Đ/V CƠ SỞ KCB) • Xây dựng kế hoạch: Thông tư 19, 43, Chương trình hành động QG là căn cứ để các bệnh viện xây dựng kế hoạch, chiến lược về QLCL và ATNB • Đào tạo và Quản trị lâm sang: NVYT không được đào tạo về chất lượng và an toàn ở trường ĐH Đã có chương trình đào tạo liên tục dành cho mạng lưới QLCL, chuyên trách QLCL • Quyền ngƣời bệnh: Thực hiện cam kết đồng ý phẫu thuật, thủ thuật và kế hoạch chăm sóc, điều trị; Thực hiện khảo sát phản hồi, trải nghiệm của người bệnh • Tuân thủ quy chế, quy trình, hƣớng dẫn chuyên môn kỹ thuật: Vai trò và trách nhiệm từng vị trí của NVYT được xác định rõ rang; Khảo sát tuân thủ quy trình, kiểm định chất lượng lâm sàng chưa tốt; rà soát thời gian chờ đợi KCB, chuyển khoa, chuyển viện và xuất viện. THÔNG TƢ 01/TT- 2013 VỀ QLCL XÉT NGHIỆM THÔNG TƢ 19/TT- 2013 VỀ QLCL DỊCH VỤ KCB QĐ 4858/QĐ- BYT THÍ ĐIỂM BỘ TIÊU CHÍ CLBV 2013 QĐ 1313 cải tiến QTKB, CT 05, 09 về đƣờng dây nóng QĐ 6858/QĐ- BYT BAN HÀNH CHÍNH THỨC BỘ TIÊU CHÍ CLBV 2016 QĐ 4276/QĐ- BYT CHƢƠNG TRÌNH HÀNH ĐỘNG QG VỀ NÂNG CAO NĂNG LỰC QLCL KCB ĐẾN NĂM 2025 QĐ 6859/Q Đ-BYT 2016 về khảo sát HLNB 19 Xây dựng các văn bản QLCL Nâng cao chất lƣợng khám, chữa bệnh, khắc phục căn bản tình trạng quá tải bệnh viện: •Phát triển hệ thống khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng hoàn chỉnh ở từng tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bên cạnh hệ thống bệnh viện thuộc lực lượng vũ trang; tăng cường phối hợp quân - dân y. •Hoàn thiện hệ thống phác đồ, quy trình, hướng dẫn điều trị thống nhất trong cả nước. Ban hành tiêu chí đánh giá, thực hiện kiểm định độc lập, xếp hạng bệnh viện theo chất lượng phù hợp với thông lệ quốc tế. Nghị quyết số 20 Nghị quyết số 20-NQ/TW của Ban chấp hành Trung ƣơng Đảng khóa XII chỉ đạo 20 • Thực hiện lộ trình thông tuyến KCB; lộ trình liên thông, công nhận kết quả xét nghiệm, giữa các cơ sở KCB gắn với nâng cao chất lượng dịch vụ và có chính sách khuyến khích người dân sử dụng dịch vụ ngay tại tuyến dưới • Phát triển mạng lưới bệnh viện vệ tinh; tăng cường đào tạo, luân phiên cán bộ y tế, chuyển giao kỹ thuật cho tuyến dưới. Ban hành danh mục dịch vụ kỹ thuật các tuyến phải có đủ năng lực thực hiện, tiến tới bảo đảm chất lượng từng dịch vụ kỹ thuật đồng đều giữa các tuyến. Nghị quyết số 20 Nghị quyết số 20-NQ/TW của Ban chấp hành Trung ƣơng Đảng khóa XII chỉ đạo 21 CƠ SỞ PHÁP LÝ CHO VIỆC TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG ATNB • Luật khám bệnh, chữa bệnh • Điều 7: Quyền được khám bệnh, chữa bệnh có chất lượng phù hợp với điều kiện thực tế - “Được điều trị bằng phương pháp an toàn, hợp lý và có hiệu quả theo các quy định chuyên môn kỹ thuật”. • Điều 73: Xác định người hành nghề có sai sót hoặc không có sai sót chuyên môn kỹ thuật • Điều 74: Thành lập hội đồng chuyên môn • Điều 75: Thành phần, nguyên tắc hoạt động và nhiệm vụ của hội đồng chuyên môn • Điều 76: Trách nhiệm của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khi xảy ra tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh • Điều 77: Xác định mức bồi thường thiệt hại do sai sót chuyên môn kỹ thuật gây ra tai biến trong khám bệnh, chữa bệnh Thông tƣ 19/2013/TT-BYT Điều 7: Triển khai các biện pháp bảo đảm an toàn ngƣời bệnh và nhân viên y tế • Thiết lập chương trình và xây dựng các quy định cụ thể bảo đảm an toàn người bệnh và nhân viên y tế • Bảo đảm môi trường làm việc an toàn cho người bệnh, khách thăm và nhân viên y tế; tránh tai nạn, rủi ro, phơi nhiễm nghề nghiệp. • Thiết lập hệ thống thu thập, báo cáo sai sót chuyên môn, sự cố y khoa tại các khoa lâm sàng và toàn bệnh viện, bao gồm báo cáo bắt buộc và tự nguyện. • Xây dựng quy trình đánh giá sai sót chuyên môn, sự cố y khoa để xác định nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan của nhân viên y tế; đánh giá các rủi ro tiềm ẩn có thể xảy ra. • Xử lý sai sót chuyên môn, sự cố y khoa và có các hành động khắc phục đối với nguyên nhân gốc, nguyên nhân có tính hệ thống và nguyên nhân chủ quan để giảm thiểu sai sót, sự cố và phòng ngừa rủi ro. VBQPPL Quản lý Nhà nƣớc Thông tư 19/2013/TT-BYT hướng dẫn các BV thiết lập hệ thống QLCL trong BV và những nội dung trọng tâm về QLCL và ATNB VBQPPL Quản lý Nhà nƣớc Quyết định 4276/QĐ-BYT phê duyệt Chương trình hành động QG về nâng cao năng lực QLCL KCB giai đoạn đến 2025. Quy định, quy trình, hƣớng dẫn chuyên môn 1. Các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên môn 2. Các phác đồ điều trị 3. Tiêu chuẩn chất lượng điều trị 26 Quy định, quy trình, hƣớng dẫn chuyên môn Quyết định 7051/QĐ- BYT ban hành hướng dẫn XD một số chỉ số cơ bản đo lường chất lượng BV, gồm 16 chỉ số thí điểm Quy định, quy trình, hƣớng dẫn chuyên môn QĐ 4068/QĐ-BYT ban hành hướng dẫn biên soạn quy trình chuyên môn và 26 quy trình thí điểm Quy định, quy trình, hƣớng dẫn chuyên môn QĐ 7482/QĐ-BYT ban hành Bộ tiêu chí đánh giá mức độ an toàn phẫu thuật gồm 8 tiêu chí Quy định, quy trình, hƣớng dẫn chuyên môn QĐ 7328/QĐ-BYT ban hành hướng dẫn chuẩn chất lượng về chẩn đoán và điều trị Đục thuỷ tinh thể Đào tạo-Báo cáo-Giám sát Ban hành tài liệu đào tạo về QLCL và ATNB cho các BV Bộ tiêu chí chất lượng bệnh viện • PHIÊN BẢN 1: Quyết định số 4858/QĐ-BYT ngày 3/12/2013 • PHIÊN BẢN 2: Quyết định số 6858/QĐ-BYT ngày 18/11/2016 32 Bộ tiêu chí chất lƣợng bệnh viện của Bộ Y tế •Tiêu chí D2.1: Phòng ngừa các nguy co, diễn biến bất thường xảy ra với người bệnh •Tiêu chí D2.2: Xây dựng hệ thống báo cáo, phân tích sự cố y khoa và tiến hành các giải pháp khắc phục VBQPPL Quản lý Nhà nƣớc Đã ban hành Thông tư 43/2018/TT-BYT hướng dẫn phòng ngừa sự cố y khoa trong cơ sở khám chữa bệnh HƢỚNG DẪN QUY TRÌNH BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA ĐỔI MỚI VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TỰ NGUYỆN BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA ĐỔI MỚI VĂN HÓA ATNB 1. Không định kiến và cởi mở vỚI những sai sót, sự cố y khoa không mong muốn Quy chụp cá nhân những người liên quan đến sự cố Văn hóa giấu sự thật Cách làm trên kém hiệu quả  70% do lỗi hệ thống  30% do lỗi cá nhân. ĐỔI MỚI VĂN HÓA ATNB 2. ĐỔI MỚI GIẢI QUYẾT SAI SÓT/SỰ CỐ SAI SÓT XẢY RA Cái gì sai Ai làm sai - Con người - Thiết bị - Quy trình - Đào tạo - Môi trường Buộc tội cá nhân BIỆN PHÁP KỶ LUẬT BÁO CÁO BẮT BUỘC - TỰ NGUYỆN  Báo cáo tự nguyện Động viên, khen thưởng  Báo cáo bắt buộc Xử lí các trường hợp phát hiện không báo cáo Định hƣớng về chất lƣợng trong y tế (Viện Y khoa Hoa Kỳ (2001) Y tế cần phải: oAn toàn (Safe) oHiệu quả (Effective) oNgười bệnh là trung tâm (Patient-Centered) oKịp thời (Timely) oHiệu suất cao (Efficient) oCông bằng (Equitable) Mô hình của PATH –Tổ chức Y tế Thế giới Bộ công cụ đánh giá thực thi về cải tiến chất lượng bệnh viện (PATH) H iệ u q u ả L â m s à n g H iệ u s u ấ t H ƣ ớ n g v ề n h â n v iê n Đ iề u h à n h h iệ u q u ả An toàn Ngƣời bệnh làm trung tâm Ngăn ngừa sai lỗi thay vì khắc phục sai lỗi! (PHÒNG BỆNH HƠN CHỮA BỆNH) KHẨU HIỆU •Làm đúng ngay từ đầu •Làm đúng các lần tiếp theo •Cải tiến liên tục (cải thiện liên tục) Triết lý của QLCL AN TOÀN NGƯỜI BỆNH • Là cung cấp dịch vụ y tế với sự giảm thiểu rủi ro và nguy hại cho người sử dụng dịch vụ • Là đảm bảo người bệnh được an toàn trong quá trình CS, điều trị không để xảy ra các tổn thương bất ngờ (ngoài diễn tiến bệnh lý) 3.7 16.6 7.5 7.1 0 5 10 15 20 Mỹ Úc Canada Bỉ % t ổ n g s ố b ện h n h ân (*Source: Brennan TA et al., NEJM, 1991; 324:370-6; TỶ LỆ NB BỊ TAI BIẾN DO SAI SÓT/SỰ CỐ Y KHOA BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA TẠI CÁC BV CỦA VIỆT NAM • Theo số liệu báo cáo kiểm tra bệnh viện toàn quốc năm 2013 cho thấy tỷ lệ tai biến y khoa tính trên số lượt bệnh nhân điều trị nội trú là 0,12%. (Các tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với thực tế khi so sánh với các nước phát triển có hệ thống báo cáo SCYK đầy đủ). NGUYÊN NHÂN: CHƯA CÓ HỆ THỐNG GHI NHẬN BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA KQ NGHIÊN CỨU CỦA DỰ ÁN GIZ, NĂM 2015 • Anh quốc: Kéo dài ngày nằm viện 2000 triệu Bảng/năm; 400 triệu bảng trả tranh chấp và khoảng 2400 triệu Bảng bồi thường/năm.  Tại Mỹ: Tổng số chi phí giải quyết hậu quả của các sự cố và nhầm lẫn y khoa lên tới 17000-29000 triệu US$/năm.  Ngoài ra: NB, công chúng sa sút niềm tin đối với các cơ sở y tế. HẬU QUẢ SAI SÓT, SỰ CỐ Y KHOA SỰ CỐ Y KHOA LÀ NỖI ĐAU KÉP: “Ngƣời bệnh - Thầy thuốc” NGƯỜI BỆNH: Tai nạn chồng lên tai nạn; Hậu quả khó lường THẦY THUỐC: đền bù, hầu tòa, bỏ nghề! CẦN NGĂN CHẶN – PHÕNG NGỪA SCYK GIẢI PHÁP TOÀN CẦU VỀ AN TOÀN NGƯỜI BỆNH HỘI NGHỊ THƢỢNG ĐỈNH TOÀN CẦU VỀ AN TOÀN NGƢỜI BỆNH, 4/2018 TẠI TOKYO, NHẬT BẢN • Thông qua Tuyên bố Tokyo về ATNB: • Tuyên bố kêu gọi sự cam kết ở cấp độ chính trị cao nhất của Chính phủ các nước đối với “Hành động Toàn cầu về An toàn người bệnh” để giải quyết những thách thức toàn cầu và quốc gia về an toàn người bệnh, nhằm hạn chế tối đa những sự cố và nguy cơ gây ra sự cố y khoa có thế phòng tránh được cho tất cả mọi người bệnh và người dân khi tiếp cận với hệ thống y tế; • Ưu tiên đặt an toàn người bệnh trong các chính sách và chương trình của ngành y tế trong các nỗ lực hướng tới bao phủ sức khoẻ toàn dân; • Cam kết xây dựng năng lực lãnh đạo và quản lý để hỗ trợ chăm sóc lấy người bệnh làm trung tâm, tăng cường các hệ thống ATNB, tạo văn hoá an toàn và minh bạch, giáo dục và đào tạo NVYT về ATNB, gắn kết người bệnh và GĐ, chia sẻ kiến thức về nguy cơ và thực hành và mô hình thành công nhất để tăng hiệu quả và giảm thiểu sự cố xảy ra. 49 HOẠT ĐỘNG AN TOÀN NGƢỜI BỆNH • Là thiết lập hệ thống và các quy trình quản lý sao cho giảm thiểu tối đa các sai sót và gia tăng khả năng ngăn chặn kịp thời các sự cố. Xây dựng hướng dẫn QG theo 6 mục tiêu toàn cầu về ATNB Xác định chính xác người bệnh Giao tiếp hiệu quả An toàn sử dụng thuốc Phẫu thuật đúng vị trí, ph.pháp và đúng NB Giảm nguy cơ nhiễm trùng BV Giảm nguy cơ và hậu quả do ngã Sự cần thiết bảo đảm an toàn người bệnh Bảo đảm an toàn người bệnh Hướng dẫn nội dung Thông tư 43/2018/TT- BYT 52 ĐỔI MỚI VĂN HÓA AN TOÀN NGƯỜI BỆNH TỰ NGUYỆN BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Thực trạng quản lý và xử lý sự cố y khoa của Việt Nam Chưa thống nhất về tên gọi và khái niệm sai sót y khoa, sai sót chuyên môn kỹ thuật, sự cố y khoa, tai biến y khoa. Bộ Y tế chưa ban hành quy trình xử lý sự cố y khoa. Chưa có các đơn vị chuyên trách QL và xử l{ SCYK trong hệ thống ngành y tế. Các CSYT chưa thống nhất mẫu báo cáo và loại sự cố y khoa cần phải báo cáo. Các trường hợp sự cố y khoa không được thống kê và báo cáo đầy đủ. Hầu hết các CSYT điều tra không có quy trình xử lý SCYK, mỗi BV thực hiện theo cách riêng Các BV có rút kinh nghiệm nội bộ sau mỗi SCYK nghiêm trọng xảy ra, nhưng bài học kinh nghiệm hầu như chưa được tài liệu hóa và chia sẻ giữa các đơn vị . NHỮNG RÀO CẢN Lo vi phạm lỗi Lo bị kỷ luật Lo bị ảnh hưởng đến công việc Sai lầm là không thể tránh khỏi và khó kiểm soát Mất thời gian Vô ích Thiếu sự phản hồi Không biết cần báo cáo và báo cáo như thể nào ĐỔI MỚI VĂN HÓA ATNB 1. Không định kiến và cởi mở vỚI những sai sót, sự cố y khoa không mong muốn Quy chụp cá nhân những người liên quan đến sự cố Văn hóa giấu sự thật Cách làm trên kém hiệu quả  70% do lỗi hệ thống  30% do lỗi cá nhân. ĐỔI MỚI VĂN HÓA ATNB 2. ĐỔI MỚI GIẢI QUYẾT SAI SÓT/SỰ CỐ SAI SÓT XẢY RA Cái gì sai Ai làm sai - Con người - Thiết bị - Quy trình - Đào tạo - Môi trường Buộc tội cá nhân BIỆN PHÁP KỶ LUẬT BÁO CÁO BẮT BUỘC - TỰ NGUYỆN  Báo cáo tự nguyện Động viên, khen thưởng  Báo cáo bắt buộc Xử lí các trường hợp phát hiện không báo cáo PHÁP LÝ Xác định trách nhiệm tập thể,cá nhân gây ra sai sót chuyên môn; Kỹ thuật, giải quyết khiếu nại tố cáo và tranh chấp trong khám bệnh, chữa bệnh Xử trí cấp cứu tại chỗ Khuyến cáo phòng ngừa tránh lặp lại sự cố lần 2 hoặc xảy ra sự cố tương tự tại đơn vị khác CHUYÊN MÔN Sự cố y khoa Sự cố y khoa xảy ra theo các cấp độ (nhẹ -> nghiêm trọng) Xác định nguyên nhân gây ra sự cố PHẠM VI CỦA THÔNG TƢ NHẬN DIỆN SỰ CỐ Y KHOA ? Thế nào là sự cố y khoa? Ngoại trừ nguyên nhân do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh Sự cố y khoa (Adverse Event) là các tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình: • Chẩn đoán • Chăm sóc • Điều trị Tác động khách quan Tổn hại đến SK, tính mạng của NB SỰ CỐ Y KHOA??? Phân loại SCYK NC0. Chưa có tổn thương NC1. Tổn thương nhẹ NC2. Tổn thương trung bình NC3. Tổn thương nặng 1. Tổn thương nhẹ là tổn thương tự hồi phục hoặc không cần can thiệp điều trị. 2. Tổn thương trung bình là tổn thương đòi hỏi can thiệp điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng đến chức năng lâu dài. 3. Tổn thương nặng là tổn thương đòi hỏi phải cấp cứu hoặc can thiệp điều trị lớn, gây mất chức năng vĩnh viễn hoặc gây tử vong. STT Mô tả sự cố y khoa Phân nhóm Theo diễn biến tình huống Theo mức độ tthg đến sức khoẻ, tính mạng NB (Cấp độ nguy cơ-NC) 1 Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss) A Chưa xảy ra (NC0) 2 Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh B Tổn thương nhẹ (NC1) 3 Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại. C 4 Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại D 5 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị E Tổn thương trung bình (NC2) 6 Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện F 7 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng G Tổn thương nặng (NC3) (kèm theo bảng SCYK nghiêm trọng) 8 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực H 9 Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong I PHÂN LOẠI SCYK THEO MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG VÍ DỤ MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG DO SỰ CỐ CÙNG NGUYÊN NHÂN NHẦM NGƢỜI BỆNH MỨC ĐỘ SỰ CỐ TỔN THƯƠNG TRÊN NGƯỜI 0: CHƯA XẢY RA Đã có nguy cơ xảy ra tai biến do nhầm lẫn nhưng chưa dẫn đến nguy hại Chuẩn bị nhầm bn để làm thủ thuật, phẫu thuật, xét nghiệm, nhưng chưa thực hiện thì tự phát hiện. 1: TỔN THƯƠNG NHẸ Đã có nhầm lẫm nhưng chưa gây hậu quả cho bệnh nhân HOẶC hậu quả nhẹ Đã rút máu lấy XN thì phát hiện nhầm bn, phải rút máu lại. 3: TỔN THƯƠNG TRUNG BÌNH Nhầm lẫn dẫn đến hậu quả gây thương tật Phẫu thuật nhầm bệnh nhân, nhầm vị trí gây thương tật cho bệnh nhân. 4: TỔN THƯƠNG NẶNG Nhầm lẫn dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, gây tử vong Phẫu thuật nhầm bệnh nhân, nhầm vị trí, sai sót gây tử vong cho bệnh nhân. Ví dụ: • TÌNH HUỐNG: Lấy nhầm ống xét nghiệm chứa chất chống đông Heparin cho xét nghiệm huyết học, hoặc ngược lại ống chứa EDTA cho XN sinh hóa Có phải là SCYK NCO ? Ví dụ NB BỊ KÉO DÀI THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ Chẩn đoán sai Nhầm ống lấy máu giữa XN SH & HH Kêt quả XN sai ĐD/KTV chƣa đủ KT về lấy máu XN WHY? WHY? WHY? WHY? Ví dụ: • TÌNH HUỐNG: Sử dụng 1 khăn lau để lau toàn bộ các buồng bệnh (sạch, nhiễm) của khoa sản Có phải là SCYK NCO ? Ví dụ NHIỀU SẢN PHỤ SAU MỔ BỊ KÉO DÀI THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TỶ LỆ NKVM SẢN TĂNG DÙNG 1 khăn lau để lau toàn bộ các buồng PHÒNG CS SAU MỔ ĐẺ NHIỄM KHUẨN NVVS chƣa đƣợc ĐT về QT VS buồng bệnh WHY? WHY? WHY? WHY? Ví dụ: TÌNH HUỐNG: NB phản ánh thái độ cáu gắt của nhân viên bảo vệ khi yêu cầu NB lấy số khám bệnh. Có phải là SCYK NCO ? Cãi cọ xảy ra giữa NV bảo vệ và người bệnh, dọa nạt “thích thì ra ngoài đánh nhau” Sự thật vụ bảo vệ bệnh viện đánh ngƣời nhà bệnh nhân chảy máu đầu vì xin vào thăm bố Nguyên nhân: Do Bảo vệ BV yêu cầu NB khi lấy số KB phải xuất trình Thẻ BHYT (mà NB chỉ có sổ KB) BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA ? MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA HÌNH THỨC BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA: - Tự nguyện: □ - Bắt buộc: □ Số báo cáo/Mã số sự cố: Ngày báo cáo: / / Đơn vị báo cáo:.. Ngày xảy ra sự cố: / / Thời gian: Thông tin ngƣời bệnh Đối tƣợng xảy ra sự cố Họ và tên: Số bệnh án: Ngày sinh: Giới tính: Khoa/phòng □ Người bệnh □ Người nhà/khách đến thăm □ Nhân viên y tế □ Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng Nơi xảy ra sự cố Khoa/phòng/vị trí xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên bệnh viện) Vị trí cụ thể (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe,) Đề xuất giải pháp ban đầu Phân loại ban đầu về sự cố □ Chưa xảy ra □ Đã xảy ra Thông tin ngƣời báo cáo Họ tên: Số điện thoại: Email: □ Điều dưỡng (chức danh): □ Người bệnh □ Người nhà/khách đến thăm □ Bác sỹ (chức danh): □ Khác (ghi cụ thể): Người chứng kiến 1: Người chứng kiến 2: Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hƣởng của sự cố □ Nặng □ Trung bình □ Nhẹ Thông báo cho Bác sĩ điều trị/ngƣời có trách nhiệm □ Có □ Không □ Không ghi nhận Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án, giấy tờ liên quan □ Có □ Không □ Không ghi nhận Thông báo cho người nhà hoặc người bảo hộ □ Có □ Không □ Không ghi nhận Thông báo cho người bệnh □ Có □ Không □ Không ghi nhận Điều trị/xử lí ban đầu đã được thực hiện Mô tả ngắn gọn về sự cố STT Mô tả sự cố y khoa Phân nhóm Hình thức BC Theo diễn biến tình huống Theo mức độ tthg đến sức khoẻ, tính mạng NB (Cấp độ nguy cơ-NC) 1 Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss) A Chưa xảy ra (NC0) Báo cáo tự nguyện 2 Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh B Tổn thương nhẹ (NC1) 3 Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại. C 4 Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại D 5 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị E Tổn thương trung bình (NC2) 6 Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện F 7 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng G Tổn thương nặng (NC3) (kèm theo bảng SCYK nghiêm trọng) Báo cáo bắt buộc 8 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực H 9 Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong I PHÂN LOẠI SCYK THEO MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG DANH MỤC SCYK NGHIÊM TRỌNG (NC3) 1. SỰ CỐ PHẪU THUẬT 2. SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ 3. SỰ CỐ LQ ĐẾN QUẢN LÝ NGƯỜI BỆNH 4. SỰ CỐ LQ ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CS KBCB 5. SỰ CỐ DO MÔI TRƯỜNG 6. SỰ CỐ ĐƯỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) SỰ CỐ PHẪU THUẬT 1. Phẫu thuật sai vị trí (bộ phận cơ thể) Là phẫu thuật ở vị trí cơ thể người bệnh không đúng với những dữ kiện ghi trong hồ sơ bệnh án, ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như: A. Thay đổi vị trí phẫu thuật xảy ra quá trình phẫu thuật B. Sự thay đổi này được chấp thuận. 2. Phẫu thuật sai người bệnh: Là phẫu thuật trên người bệnh không đúng với những dữ kiện về nhận diện người bệnh ghi trong hồ sơ bệnh án. 3. Phẫu thuật sai phương pháp (sai quy trình) gây tổn thượng nặng: Là phương pháp phẫu thuật thực hiện không đúng với kế hoạch phẫu thuật đã đề ra trước đó, ngoại trừ những tình huống khẩn cấp như: A. Thay đổi phương pháp phẫu thuật xảy ra trong quá trình phẫu thuật. B. Sự thay đổi này được chấp thuận. 4. Bỏ quên y dụng cụ, vật tư tiêu hao trong cơ thể người bệnh sau khi kết thúc phẫu thuật hoặc những thủ thuật xâm lấn khác: Ngoại trừ: A. Y dụng cụ đó được cấy ghép vào người bệnh (theo chỉ định). B. Y dụng cụ đó có trước phẫu thuật và được chủ ý giữ lại. C. Y dụng cụ không có trước phẫu thuật được chủ ý để lại do có thể nguy hại khi lấy bỏ. Ví dụ như: những kim rất nhỏ hoặc những mảnh vỡ ốc vít. 5. Tử vong xảy ra trong toàn bộ quá trình phẫu thuật (tiền mê, rạch da, đóng da) hoặc ngay sau phẫu thuật trên người bệnh có phân loại ASA độ I. SỰ CỐ DO TRANG THIẾT BỊ 6. Tử vong hoặc di chứng nặng liên quan tới thuốc, thiết bị hoặc sinh phẩm 7. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến việc sử dụng hoặc liên quan đến chức năng của y dụng cụ trong quá trình chăm sóc người bệnh khác với kế hoạch đề ra ban đầu. 8. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến thuyên tắc khí nội mạch trong quá trình chăm sóc, điều trị người bệnh. Ngoại trừ: Những thủ thuật ngoại thần kinh hoặc tim mạch được xác định có nguy cơ thuyên tắc khí nội mạch cao. SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUẢN LÝ NGƢỜI BỆNH 9. Giao nhầm trẻ sơ sinh 10. Người bệnh trốn viện bị tử vong hoặc bị di chứng nghiêm trọng 11. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do tự tử tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) SỰ CỐ LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH 12. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến lỗi dùng thuốc: Bao gồm: Cho một loại thuốc mà biết người bệnh có tiền sử dị ứng thuốc và tương tác thuốc có khả năng đưa đến tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng. Ngoại trừ: Những khác biệt có lý do của việc lựa chọn thuốc và liều dùng trong xử trí lâm sàng. 13. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến tán huyết do truyền nhầm nhóm máu 14. Sản phụ tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng liên quan đến quá trình chuyển dạ, sinh con: Bao gồm những sự cố xảy ra trong thời kỳ hậu sản (42 ngày sau sinh). Ngoại trừ: A. Thuyên tắc phổi hoặc thuyên tắc ối B. Gan nhiễm mỡ cấp tính trong thai kỳ C. Bệnh cơ tim. 15. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do hạ đường huyết trong thời gian điều trị. 16. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng (vàng da nhân) do tăng bilirubin máu ở trẻ sơ sinh. 17. Loét do tì đè độ 3 hoặc 4 xảy ra trong lúc nằm viện. 18. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do tập vật lý trị liệu gây sang chấn cột sống 19. Nhầm lẫn trong cấy ghép mô tạng. Bao gồm nhầm lẫn tinh trùng hoặc trứng trong thụ tinh nhân tạo DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) SỰ CỐ DO MÔI TRƢỜNG 20. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do điện giật. Ngoại trừ: Những sự cố xảy ra do điều trị bằng điện (sốc điện phá rung hoặc chuyển nhịp bằng điện chọn lọc). 21. Tai nạn do thiết kế đường oxy hay những loại khí khác cung cấp cho người bệnh như: A. Nhầm lẫn chất khí. Hoặc B. Chất khí lẫn độc chất 22. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do bỏng phát sinh do bất kỳ nguyên nhân nào khi được chăm sóc tại cơ sở. 23. Người bệnh tử vong hoặc di chứng nghiêm trọng do té ngã trong lúc được chăm sóc y tế tại cơ sở. SỰ CỐ ĐƢỢC CHO LÀ PHẠM TỘI HÌNH SỰ 24. Giả mạo nhân viên y tế để điều trị cho người bệnh 25. Bắt cóc (hay dụ dỗ) người bệnh ở mọi lứa tuổi 26. Tấn công tình dục người bệnh trong khuôn viên bệnh viện 27. Gây tử vong hoặc thương tích nghiêm trọng cho người bệnh hoặc nhân viên y tế trong khuôn viên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh 28. Các sự cố y khoa nghiêm trọng khác (NC3 loại G, H, I) không đề cập trong các mục từ 1 đến 27 DANH MỤC SỰ CỐ Y KHOA NGHIÊM TRỌNG (NC3) PHÂN LOẠI VÀ TÌM NGUYÊN NHÂN SỰ CỐ Y KHOA ? Phân loại sự cố y khoa (Dành cho cán bộ chuyên trách) Theo mức độ tổn thương. Theo nhóm sự cố. Theo nhóm nguyên nhân. Phân loại theo nhóm SCYK II. Phân loại sự cố theo nhóm sự cố (Incident type) 1. Thực hiện quy trình kỹ thuật, thủ thuật chuyên môn □ Không có sự đồng ý của người bệnh/người nhà (đối với những kỹ thuật, thủ thuật quy định phải ký cam kết) □ Không thực hiện khi có chỉ định □ Thực hiện sai người bệnh □ Thực hiện sai thủ thuật, quy trình, phương pháp điều trị □ Thực hiện sai vị trí phẫu thuật, thủ thuật □ Bỏ sót dụng cụ, vật tư tiêu hao trong quá trình phẫu thuật □ Tử vong trong thai kỳ □ Tử vong khi sinh □ Tử vong sơ sinh 2. Nhiễm khuẩn bệnh viện □ Nhiễm khuẩn huyết □ Nhiễm khuẩn vết mổ □ Viêm phổi □ Nhiễm khuẩn tiết niệu □ Các loại nhiễm khuẩn khác 3. Thuốc và dịch truyền □ Cấp phát sai thuốc, dịch truyền □ Bỏ sót thuốc, liều thuốc □ Thiếu thuốc □ Sai thuốc □ Sai liều, sai hàm lượng □ Sai người bệnh □ Sai thời gian □ Sai đường dùng □ Sai y lệnh 4. Máu và các chế phẩm máu □ Phản ứng phụ, tai biến khi truyền máu □ Truyền nhầm máu, chế phẩm máu □ Truyền sai liều, sai thời điểm 5. Thiết bị y tế □ Thiếu thông tin hướng dẫn sử dụng □ Lỗi thiết bị □ Thiết bị thiếu hoặc không phù hợp 6. Hành vi □ Khuynh hướng tự gây hại, tự tử □ Có hành động tự tử □ Quấy rối tình dục bởi nhân viên □ Trốn viện □ Quấy rối tình dục bởi người bệnh/ khách đến thăm □ Xâm hại cơ thể bởi người bệnh/khách đến thăm 7. Tai nạn đối với người bệnh □ Té ngã 8. Hạ tầng cơ sở □ Bị hư hỏng, bị lỗi □ Thiếu hoặc không phù hợp 9. Quản lý nguồn lực, tổ chức □ Tính phù hợp, đầy đủ của dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh □ Tính phù hợp, đầy đủ của nguồn lực □ Tính phù hợp, đầy đủ của chính sách, quy định, quy trình, hướng dẫn chuyên môn 10. Hồ sơ, tài liệu, thủ tục hành chính □ Tài liệu mất hoặc thiếu □ Cung cấp hồ sơ tài liệu chậm □ Tài liệu không rõ ràng, không hoàn chỉnh □ Nhầm hồ sơ tài liệu □ Thời gian chờ đợi kéo dài □ Thủ tục hành chính phức tạp 11. Khác □ Các sự cố không đề cập trong các mục từ 1 đến 10 IV. Phân loại sự cố theo nhóm nguyên nhân gây ra sự cố 1. Nhân viên □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội 2. Ngƣời bệnh □ Nhận thức (kiến thức, hiểu biết, quan niệm) □ Thực hành (kỹ năng thực hành không đúng quy định, hướng dẫn chuẩn hoặc thực hành theo quy định, hướng dẫn sai) □ Thái độ, hành vi, cảm xúc □ Giao tiếp □ Tâm sinh lý, thể chất, bệnh lý □ Các yếu tố xã hội 3. Môi trƣờng làm việc □ Cơ sở vật chất, hạ tầng, trang thiết bị □ Khoảng cách đến nơi làm việc quá xa □ Đánh giá về độ an toàn, các nguy cơ rủi ro của môi trường làm việc □ Nội quy, quy định và đặc tính kỹ thuật 4. Tổ chức, dịch vụ □ Các chính sách, quy trình, hướng dẫn chuyên môn □ Tuân thủ quy trình thực hành chuẩn □ Văn hóa tổ chức □ Làm việc nhóm 5. Yếu tố bên ngoài □ Môi trường tự nhiên □ Sản phẩm, công nghệ và cơ sở hạ tầng □ Quy trình, hệ thống dịch vụ 6. Khác □ Các yếu tố không đề cập trong các mục từ 1 đến 5 Phân loại theo nhóm nguyên nhân Phân loại theo mức độ tổn thƣơng STT Mô tả sự cố y khoa Phân nhóm Theo diễn biến tình huống Theo mức độ tthg đến sức khoẻ, tính mạng NB (Cấp độ nguy cơ-NC) 1 Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near miss) A Chưa xảy ra (NC0) 2 Sự cố đã xảy ra, chưa tác động trực tiếp đến người bệnh B Tổn thương nhẹ (NC1) 3 Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, chưa gây nguy hại. C 4 Sự cố đã xảy ra tác động trực tiếp đến người bệnh, cần phải theo dõi hoặc đã can thiệp điều trị kịp thời nên không gây nguy hại D 5 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại tạm thời và cần phải can thiệp điều trị E Tổn thương trung bình (NC2) 6 Sự cố đã xảy ra, gây nguy hại tạm thời, cần phải can thiệp điều trị và kéo dài thời gian nằm viện F 7 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại kéo dài, để lại di chứng G Tổn thương nặng (NC3) (kèm theo bảng SCYK nghiêm trọng) 8 Sự cố đã xảy ra gây nguy hại cần phải hồi sức tích cực H 9 Sự cố đã xảy ra có ảnh hưởng hoặc trực tiếp gây tử vong I Con người Phương tiện Quy trình Quản lý Nguyªn nh©n ROUTE CAUSE ANALYSIS –FISH BONE TECHNIQUE Môi trường Chính sách PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC SAI SÓT SỰ CỐ Sơ đồ diễn tiến luồng công việc Nhận mẫu Dán barcode Nhập máy Phân tích phòng xét nghiệm Giai đoạn xét nghiệm in kết quả Duyệt, ký kết quả Giai đoạn trước xét nghiệm Giai đoạn sau xét nghiệm 89 PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN SỰ CỐ Nhầm KQXN Huyết học từ BN K→ BN H Mẫu BP Hóa chất, TB Môi trường làm việc Con người Quy trình Lấy nhầm mẫu BP Mẫu bênh phẩm không đạt yêu cầu về chất lượng Thiết bị không chính xác gây sai số Hóa chất không đảm bảo chất lượng Không tuân thủ quy trình Do năng lực Không được đào tạo về quy trình Không có quy trình Quy trình chưa đầy đủ cụ thể,/ không còn phù hợp với thực tế Ồn ào, gây mất tập trung áp lực về thời gian trả kết quả, đặc thù công việc James Reason - Human Error 1990 ĐDV đưa nhầm thuốc cho NB Khoa Dược cấp nhầm thuốc BS viết chữ xấu NB uống nhầm thuốc ĐDHC sao nhầm thuốc Vì sao? Vì sao? Vì sao? Vì sao? Vì sao? PHÂN TÍCH NGUYÊN NHÂN GỐC KẾT QUẢ XỬ LÝ SỰ CỐ Y KHOA Nội dung Sự cố y khoa 1 Sự cố y khoa 2 Sự cố y khoa 3 Sự cố Lấy nhầm chất chống đông giữa XN huyết học và XN Hoá sinh Nhầm hàm lượng thuốc khi kê đơn trên phần mềm kê đơn ngoại trú Sử dụng 1 khăn lau để lau toàn bộ các buồng bệnh (sạch, nhiễm) của khoa sản Hậu quả Sai lệch kết quả xét nghiệm Uống thuốc quá hoặc không đủ liều Tỷ lệ NKVM tại khoa Sản tăng bất thường Nguyên nhân gốc Điều dưỡng/ KTV tại các khoa chưa nắm được kiến thức về lấy máu xét nghiệm - Nhầm hàm lượng thuốc có cùng tên gọi - Không duyệt đơn thuốc cẩn thận Nhân viên vệ sinh chưa được đào tạo về quy trình vệ sinh buồng bệnh Khuyến cáo/ giải pháp Tập huấn, đào tạo bổ sung kiến thức - Đổi màu các thuốc cùng tên và khác hàm lượng - Bố trí dược sĩ đại học duyệt đơn thuốc - Tổ chức đào tạo cho NVVS - Bố trí khăn lau riêng biệt - Tăng cường giám sát NVVS Hiệu quả Độ tin cậy của xét nghiệm cao hơn Tỷ lệ nhầm hàm lượng thuốc giảm Tỷ lệ NKVM giảm hẳn HƢỚNG DẪN PHÕNG NGỪA SCYK SỰ CỐ Y KHOA: BÁO CÁO SCYK XỬ LÝ SỰ CỐ Y KHOA Sơ đồ báo cáo SCYK BV trực thuộc Sở BV trực thuộc Bộ BCTN 1 2 Phát hiện SCYK Nhận diện & phân loại B C T N : N C 0 , N C 1 , N C 2 Đơn vị ghi nhận SCYK tại cơ sở KB, CB Báo cáo LĐ Khoa (LĐ BV) BCBB: NC3 Sở Y tế (P. NVY) Bộ Y tế (Cục QLKCB) BCBB Báo cáo LĐ BV 1: Vb hỏa tốc, điện tử 2: TV & nguy cơ TV tiếp: B/c <1giờ Sơ đồ xử lý SCYK tại CS KBCB Tiếp nhận SCYK Phân loại SCYK Nhóm chuyên gia P QLCL hoặc Đơn vị có SCYK Phân tích nguyên nhân Giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa Phản hồi cho cá nhân, tổ chức báo cáo SCYK T/L nhóm ch.gia phân tích sự cố (Do LĐ BV th.lập và chủ trì) Phân tích nguyên nhân Thực hiện và giám sát thực hiện GPPN N C 0, N C 1 Một số SCYK Toàn bộ SCYK THÔNG TƢ 43/2018/TT-BYT Mục tiêu • Bảo đảm an toàn cho người bệnh, hạn chế tối đa các SCYK có thể phòng ngừa được Phạm vi • Hướng dẫn thống nhất quy định liên quan đến nhận diện, phân loại, báo cáo sự cố và một số nguyên tắc cơ bản việc khắc phục, xử lý, xác định nguyên nhân, phòng ngừa sự cố PHÁP LÝ Xác định trách nhiệm tập thể,cá nhân gây ra sai sót chuyên môn; Kỹ thuật, giải quyết khiếu nại tố cáo và tranh chấp trong khám bệnh, chữa bệnh Xử trí cấp cứu tại chỗ Khuyến cáo phòng ngừa tránh lặp lại sự cố lần 2 hoặc xảy ra sự cố tương tự tại đơn vị khác CHUYÊN MÔN Sự cố y khoa Sự cố y khoa xảy ra theo các cấp độ (nhẹ -> nghiêm trọng) Xác định nguyên nhân gây ra sự cố PHẠM VI CỦA THÔNG TƢ NỘI DUNG THÔNG TƢ 43/2018/TT-BYT Thông tư gồm 6 Chương, 16 Điều • Chương I. QUY ĐỊNH CHUNG • Chương II. BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA • Chương III. PHÂN TÍCH, PHẢN HỒI VÀ XỬ LÝ SỰ CỐ Y KHOA • Chương IV. KHUYẾN CÁO VÀ KHẮC PHỤC ĐỂ PHÒNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA • Chương V. TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN • Chương VI. ĐIỀU KHOẢN THI HÀNH Chƣơng I. Quy định chung Điều 1. Phạm vi điều chỉnh và đối tƣợng áp dụng 1. H/dẫn báo cáo SCYK, phân tích, phản hồi và xử l{ SCYK; khuyến cáo, cảnh báo và khắc phục để phòng ngừa SCYK và trách nhiệm thực hiện. 2. Không áp dụng đối với phòng ngừa SCYK trong hoạt động tiêm chủng, tác dụng không mong muốn của thuốc (ADR) và biến cố bất lợi (AE) của các thử nghiệm lâm sàng. 3. Thông tư này áp dụng đối với các CS KB, CB và các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan. . Chƣơng I. Quy định chung Điều 2. Giải thích từ ngữ • Sự cố y khoa (Adverse Event) là các tình huống không mong muốn xảy ra trong quá trình chẩn đoán, chăm sóc và điều trị do các yếu tố khách quan, chủ quan mà không phải do diễn biến bệnh lý hoặc cơ địa người bệnh, tác động sức khỏe, tính mạng của người bệnh. • Tình huống có nguy cơ gây ra sự cố (near-miss) là tình huống đã xảy ra nhưng chưa gây hậu quả hoặc gần như xảy ra nhưng được phát hiện và ngăn chặn kịp thời, chưa gây tổn thương đến sức khỏe của người bệnh. • Nguyên nhân gốc là nguyên nhân ban đầu có mối quan hệ nhân quả trực tiếp dẫn đến việc xảy ra SCYK, nguyên nhân gốc có thể khắc phục được để phòng ngừa sự cố y khoa. Chƣơng I. Quy định chung Điều 3. Nguyên tắc thiết lập hệ thống báo cáo sự cố 1. Phòng ngừa, tránh tái diễn SCYK và không nhằm mục đích khác. 2. Phòng ngừa SCYK được khuyến khích, động viên và được bảo vệ. 3. Hồ sơ phòng ngừa SCYK được quản l{ theo quy chế bảo mật thông tin. 4. Phòng ngừa SCYK là trách nhiệm của lãnh đạo và NVYT làm việc trong cơ sở KB,CB. Chƣơng II. BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Điều 4. Nhận diện sự cố • Khi phát hiện SCYK, NVYT có tr.nhiệm nhận diện và phân biệt SCYK. Điều 5. Báo cáo và ghi nhận sự cố y khoa 1. Báo cáo SCYK bao gồm: a) NC0, NC1, NC2: Báo cáo tự nguyện. b) Báo cáo bắt buộc: • NC3 • SCYK gây tử vong cho 01 NB và nghi ngờ có nguy cơ tiếp tục gây tử vong cho NB tiếp theo hoặc SCYK gây tử vong cho 02 NB trở lên trong cùng một tình huống, hoàn cảnh hoặc do cùng một nguyên nhân. Chƣơng II. BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA 2. Hình thức báo cáo: a) Báo cáo tự nguyện được thực hiện bằng văn bản hoặc báo cáo điện tử. Trường hợp cần báo cáo khẩn cấp thì có thể báo cáo trực tiếp hoặc báo cáo qua điện thoại nhưng sau đó vẫn phải thực hiện ghi nhận lại bằng văn bản. b) Báo cáo bắt buộc Báo cáo bằng văn bản hỏa tốc hoặc báo cáo điện tử đối với SCYK gây tổn thương nặng (NC3) quy định tại Phụ lục II ban hành kèm theo Thông tư này. Riêng đối với các SCYK nghiêm trọng quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 5 Thông tư này, phải báo cáo trước bằng điện thoại trong thời hạn 01 giờ, kể từ khi phát hiện sự cố. Chƣơng II. BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA 3. Báo cáo và ghi nhận SCYK tại cơ sở KB, CB a) Báo cáo sự cố y khoa •Báo cáo tự nguyện: • Người báo cáo: • Người trực tiếp gây ra SCYK • hoặc người phát hiện SCYK. • Nội dung báo cáo: • Mẫu Báo cáo SCYK • Đảm bảo thông tin tối thiểu (Địa điểm, thời điểm và mô tả, đánh giá sơ bộ về sự cố, tình trạng của người bị ảnh hưởng, biện pháp xử l{ ban đầu). •Báo cáo bắt buộc: • Người báo cáo: • Người trực tiếp gây ra SCYK hoặc người phát hiện SCYK. • Lãnh đạo Khoa • Nội dung báo cáo: • Mẫu Báo cáo SCYK • Đảm bảo đẩy đủ thông tin Chƣơng II. BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA 3. Báo cáo và ghi nhận SCYK tại cơ sở KB, CB b) Ghi nhận sự cố y khoa: • Phòng QLCL, Tổ QLCL hoặc nhân viên chuyên trách về QLCL là bộ phận tiếp nhận và quản l{ SCYK. • Ghi nhận các báo cáo trực tiếp, báo cáo qua điện thoại – ghi lại vào Mẫu Báo cáo SCYK để lưu giữ. • Tất cả các SCYK được báo cáo phải được ghi nhận và lưu giữ vào hồ sơ hoặc vào hệ thống báo cáo SCYK trực tuyến. • Đối với các SCYK nghiêm trọng quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 5 phải được chia sẻ báo cáo đến cơ quan quản l{ trực tiếp của CS KB, CB và Bộ Y tế. Chƣơng II. BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA 4. Báo cáo và ghi nhận SCYK tại Sở Y tế: Phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế là đơn vị đầu mối tiếp nhận báo cáo, phân loại SCYK của các CS KB, CB thuộc thẩm quyền quản lý bao gồm: -CS KB, CB nhà nước -CS KBCB tư nhân -CS KBCB thuộc Y tế Bộ, Ngành (trừ cơ sở thuộc Bộ Quốc phòng) 5. Báo cáo và ghi nhận SCYK tại Bộ Y tế: Cục Quản l{ Khám chữa bệnh là đơn vị đầu mối tiếp nhận báo cáo, phân loại SCYK của các CSYT trực thuộc Bộ Y tế. Chƣơng II. BÁO CÁO SỰ CỐ Y KHOA Điều 6. Tổng hợp báo cáo SCYK 1. CS KB, CB: Tổng hợp BC SCYK gửi cơ quan QL định kz 6 tháng/ lần. 2. Sở Y tế: Phòng Nghiệp vụ Y, Sở Y tế: • Tổng hợp, đưa ra danh mục SCYK theo mức độ nghiêm trọng và tần suất xảy ra để xác định xu hướng của các nhóm SCYK. • Ban hành các khuyến cáo phòng ngừa SCYK chung cho các đơn vị trực thuộc. • Định kz hàng qu{ tổng hợp các khuyến cáo báo cáo về Bộ Y tế (Cục Quản l{ Khám, chữa bệnh). 3. Bộ Y tế: Cục Quản l{ Khám, chữa bệnh: • Tổng hợp báo cáo định kz và báo cáo đột xuất của các CS KB, CB trực thuộc Bộ Y tế và báo cáo tổng hợp của các Sở Y tế. • Định kz hàng qu{ phân tích báo cáo thống kê SCYK quốc gia. • B/hành các khuyến cáo ph/ngừa SCYK chung cho các CS KB, CB toàn quốc. Chƣơng III. PHÂN TÍCH, PHẢN HỒI VÀ XỬ LÝ SCYK Điều 7. Phân loại SCYK •Sau khi tiếp nhận báo cáo SCYK xảy ra, bộ phận tiếp nhận và quản l{ SCYK của CS KB, CB phải tiến hành phân loại theo cả 3 tiêu chí dưới đây: • Theo mức độ tổn thương đối với NB tại Phụ lục I. • Theo nhóm sự cố tại Mục II Phụ lục IV. • Theo nhóm nguyên nhân tại Mục IV Phụ lục IV. •Đối với các sự cố được xác định là tổn thương nặng (NC3) cần tiếp tục phân loại theo nguyên nhân quy định tại Danh mục SCYK nghiêm trọng tại Phụ lục II. Chƣơng III. PHÂN TÍCH, PHẢN HỒI VÀ XỬ LÝ SCYK Điều 8. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng và nguyên nhân gốc 1. Phân tích tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh a)Bộ phận tiếp nhận và quản l{ SCYK: • Sự cố NC0, NC1: • Phân tích sơ bộ về mức độ nghiêm trọng và tần suất • Đề xuất danh mục SCYK và nhóm chuyên gia phân tích SCYK • Báo cáo người đứng đầu CS KB, CB theo định kz 1 tuần 1 lần. • Sự cố NC2, NC3: • Báo cáo ngay với người đứng đầu CS KBCB. b) Người đứng đầu CS KB, CB chịu trách nhiệm: Thành lập nhóm chuyên gia, do lãnh đạo CS KB, CB điều hành: • Tiến hành phân tích Nguyên nhân gốc (và trả lời câu hỏi đó là nguyên nhân đơn lẻ hay hệ thống?) và Yếu tố ảnh hưởng • Đưa ra khuyến cáo biện pháp phòng ngừa • Sự cố có tính chất hệ thống, có khả năng xảy ra tại các CS KBCB tương tự khác phải báo cáo CQQL để đưa ra khuyến cáo, phòng ngừa chung. c) Thời hạn 60 ngày, từ ngày nhận báo cáo phải đề xuất GP và KC phòng ngừa. Chƣơng III. PHÂN TÍCH, PHẢN HỒI VÀ XỬ LÝ SỰ CỐ Y KHOA 2. Phân tích tại Sở Y tế (P NVY): • Rà soát lọc ra những SCYK chưa được báo cáo đầy đủ, rõ ràng hoặc nguyên nhân, giải pháp do CS KB, CB đề xuất chưa phù hợp. • Báo cáo Giám đốc Sở Y tế để thành lập nhóm chuyên gia của Sở Y tế xem xét tìm nguyên nhân gốc, giải pháp phòng ngừa. • Chỉ đạo CS KB, CB nơi xảy ra SCYK nghiêm trọng được quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 5 tiến hành điều tra xác minh, phân tích sự cố theo Mẫu tìm hiểu và phân tích sự cố tại Phụ lục IV trong thời hạn 60 ngày. 3. Phân tích tại Bộ Y tế (Cục QLKCB): • Rà soát những SCYK chưa được báo cáo đầy đủ, rõ ràng hoặc nguyên nhân gốc, giải pháp do CS KB, CB đề xuất chưa phù hợp • Báo cáo Thứ trưởng phụ trách lĩnh vực KBCB để thành lập nhóm chuyên gia xem xét tìm nguyên nhân gốc, giải pháp phòng ngừa. • Chỉ đạo CS KB, CB trực thuộc Bộ Y tế, nơi xảy ra SCYK nghiêm trọng được quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 5 tiến hành điều tra xác minh, phân tích sự cố theo Mẫu tìm hiểu và phân tích sự cố tại Phụ lục IV trong thời hạn 60 ngày. Chƣơng III. PHÂN TÍCH, PHẢN HỒI VÀ XỬ LÝ SỰ CỐ Y KHOA Điều 9. Xử lý và phản hồi về báo cáo, xử lý SCYK 1. Xử lý sự cố y khoa a) NVYT làm việc trong CS KB, CB khi phát hiện SCYK phải xử lý ngay để bảo đảm an toàn cho NB trước khi báo cáo cho bộ phận tiếp nhận và quản lý sự cố y khoa. b) Sở Y tế chỉ đạo trực tiếp CS KB, CB trực thuộc các biện pháp bảo đảm an toàn cho NB và tiến hành điều tra, báo cáo nhanh cho Bộ Y tế trong thời hạn 24 giờ kể từ khi xảy ra sự cố đối với SCYK quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 5. c) Bộ Y tế chỉ đạo trực tiếp CS KB, CB trực thuộc biện pháp bảo đảm an toàn cho NB và tiến hành điều tra, báo cáo nhanh trong thời hạn 24 giờ kể từ khi xảy ra sự cố đối với SCYK quy định tại điểm b Khoản 1 Điều 5. 2. Phản hồi về báo cáo, xử lý sự cố y khoa a) Bộ phận tiếp nhận và quản lý SCYK của CS KB, CB phản hồi lại thông tin cho các cá nhân, tổ chức có báo cáo SCYK tại buổi giao ban của khoa, phòng, bệnh viện. b) Đơn vị đầu mối của Bộ Y tế, Sở Y tế phản hồi lại thông tin cho các cá nhân, tổ chức có báo cáo SCYK bằng văn bản. Chƣơng IV. KHUYẾN CÁO VÀ KHẮC PHỤC ĐỂ PHÕNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA Điều 10. Khuyến cáo phòng ngừa sự cố y khoa 1. Khuyến cáo phòng ngừa để cảnh báo tránh lặp lại SCYK tương tự, được đưa ra từ nguyên nhân gốc của mỗi SCYK cụ thể. 2. Phòng NVY-Sở Y tế rà soát, tổng hợp và đưa ra khuyến cáo chung cho toàn tỉnh. 3. Cục QL KCB-Bộ Y tế rà soát, tổng hợp và đưa ra khuyến cáo quốc gia. 4. Truyền thông về các khuyến cáo trên: 1. Bản tin nội bộ của CS KBCB; 2. Văn bản chỉ đạo của cơ quan quản l{; 3. Chuyên mục về An toàn NB của các trang thông tin điện tử, báo, tạp chí chuyên ngành, 4. Buổi tọa đàm trên các phương tiện truyền thông đại chúng. Chƣơng IV. KHUYẾN CÁO VÀ KHẮC PHỤC ĐỂ PHÕNG NGỪA SỰ CỐ Y KHOA Điều 11. Khắc phục để phòng ngừa sự cố y khoa 1. Lãnh đạo CS KBCB: 1. Ban hành kế hoạch, triển khai giải pháp, khuyến cáo phòng ngừa SCYK. 2. Chỉ đạo và giám sát việc thực hiện khuyến cáo phòng ngừa SCYK theo kế hoạch. 2. SYT/ BYT: 1. Chỉ đạo và giám sát các CS KBCB trực thuộc, nơi đã xảy ra SCYK triển khai thực hiện các hoạt động khắc phục phòng ngừa theo kế hoạch đã ban hành. 2. Chỉ đạo và giám sát CS KBCB thực hiện khuyến cáo chung, khuyến cáo quốc gia. Chƣơng V. TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 12. Trách nhiệm của NVYT và CS KBCB 1. Nhận thức về sự cần thiết của phòng ngừa, tránh tái diễn SCYK. 2. Thực hiện các nhiệm vụ theo quy định tại Thông tư này. 3. Giữ bí mật, ẩn danh tính của cá nhân hay của CS KBCB báo cáo SCYK. Phân công Bộ phận tiếp nhận và quản l{ SCYK là đơn vị đầu mối có quyền tra cứu và công bố thông tin về báo cáo SCYK. 4. Xây dựng các quy định, quy trình, hướng dẫn, khuyến khích tự nguyện báo cáo SCYK. 5. Hướng dẫn, quản l{ báo cáo SCYK, ban hành cơ chế khuyến khích báo cáo tự nguyện và chế tài xử l{ đối với các SCYK thuộc danh mục bắt buộc mà không được báo cáo. 6. Tổng hợp, phân tích, báo cáo số liệu kết quả xử l{ SCYK trong CS KB, CB và đưa ra khuyến cáo phòng ngừa. Chƣơng V. TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 13. Trách nhiệm của Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và Y tế Bộ, Ngành 1. Thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của Sở Y tế quy định tại Thông tư này. 2. Giữ bí mật, ẩn danh tính của cá nhân hay của CS KB, CB báo cáo SCYK. Phân công cá nhân, đơn vị đầu mối có quyền tra cứu và công bố thông tin về báo cáo sự cố y khoa. 3. Chỉ đạo, tổ chức thực hiện, quản l{, kiểm tra, đánh giá hoạt động an toàn NB của các CS KB, CB trên địa bàn tỉnh, thành phố. 4. Kiến nghị sửa đổi, bổ sung các quy định, hướng dẫn về an toàn NB cấp Quốc gia. 5. Tổ chức tập huấn cho các CS KB, CB trực thuộc về báo cáo phòng ngừa sự cố y khoa. 6. Đề xuất khen thưởng đối với tập thể, cá nhân có báo cáo giá trị giúp cho Sở Y tế ban hành được các giải pháp và khuyến cáo phòng ngừa sự cố y khoa. Chƣơng V. TRÁCH NHIỆM THỰC HIỆN Điều 14. Trách nhiệm của Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế 1. Thực hiện các nhiệm vụ cụ thể của Bộ Y tế quy định tại Thông tư này. 2. Giữ bí mật, ẩn danh tính của cá nhân hay của CS KBCB báo cáo SCYK. Phân công cá nhân, đ.vị đầu mối có quyền tra cứu và công bố thông tin về báo cáo SCYK. 3. Chủ trì hoặc phối hợp xây dựng, sửa đổi, bổ sung các VBQPPL, các HD chmôn về ATNB trình Bộ trưởng BYT hoặc cấp có thẩm quyền quyết định. 4. Chỉ đạo, tổ chức, hướng dẫn, kiểm tra, giám sát việc thực hiện các VBQPPL, các h.dẫn ch.môn về ATNB cho các CS KBCB toàn quốc. 5. Phối hợp với Trung tâm ADR Quốc gia, Cục QL Dược-Bộ Y tế để thu thập, tổng hợp, th.dõi các SCYK về thuốc, trừ ng.nhân do tác dụng không mong muốn của thuốc và chuyển tiếp các báo cáo lq đến tác dụng không mong muốn của thuốc đến Trung tâm ADR Quốc gia. 6. Đầu mối tổ chức các HĐ ch.môn g/q các vấn đề về ch.môn, kỹ thuật, chỉ đạo, HD các hoạt động NCKH và HTQT trong lĩnh vực ATNB, phòng ngừa SCYK. 7. XD CS quốc gia, chương trình hành động QG về ATNB, phòng ngừa SCYK. 8. Theo dõi, kiểm tra, giám sát việc thực hiện chính sách, chương trình hành động về an toàn NB ở mỗi tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương. 9. Tham mưu cho Bộ trưởng BYT những vấn đề CĐ và cơ quan truyền thông quan tâm về SCYK. 10. Phát hiện và cảnh báo các nguy cơ SCYK mới xuất hiện. 11. Đề xuất khen thưởng đối với tập thể, cá nhân. Chƣơng V. Điều khoản thi hành Điều 15. Hiệu lực thi hành Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 3 năm 2019. Điều 16. Tổ chức thực hiện KẾT LUẬN • Thiết lập hệ thống báo cáo SCYK là cần thiết • Phòng ngừa SCYK đã được luật hóa (bằng văn bản quy phạm pháp luật) • Khẩn trương chỉ đạo triển khai nội dung Thông tư hướng dẫn: • Đơn vị chưa triển khai: Khẩn trương thiết lập hệ thống báo cáo • Đơn vị đã triển khai: Rà soát để thống nhất quy trình và biểu mẫu theo thống nhất tại Thông tư • Thực hiện nghiêm túc yêu cầu báo cáo với SCYK cần báo cáo bắt buộc (đặc biệt scyk quy định tại Điểm b Khoản 1 Điều 5) • Thay đổi quan điểm, cách nhìn để khuyến khích báo cáo tự nguyện/ đổi mới và phát động văn hóa an toàn người bệnh 119 XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!