ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 243 ARDS TRÊN TRẺ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN THỞ MÁY Lê Phước Truyền*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Ngô Thị Thu Hiền** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phổi bệnh viện là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các nhiễm trùng bệnh viện. Định nghĩa về ARDS ở trẻ em năm 2015 có các tiêu chuẩn chẩn đoán, cách tiếp cận mới. Nghiên cứu này giúp mô tả các đặc điểm ARDS ở trẻ em viêm phổi liên quan thở máy theo tiêu chuẩn mới. Mục tiêu: Khảo sát các đặc điểm ARDS trên trẻ viêm phổi liên quan thở máy tại khoa Hồi Sức Tích Cực – Chống Độc Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 8/2015 đến tháng 5/2016. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả, tiến cứu. Kết quả: Có 33 trẻ viêm phổi liên quan thở máy được lấy đàm khảo sát tác nhân vi sinh. Tỷ lệ cấy dương tính 18,2%, PCR dương tính 60,6%. VPLQTM khởi phát sớm tác nhân Gram dương (chủ yếu là phế cầu) 60% và vi khuẩn không điển hình 40%. VPLQTM khởi phát muộn tác nhân Gram âm 39,1%, Gram dương 30,4%, vi khuẩn không điển hình 30,5%. Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích. Trẻ có ARDS nhẹ với OI (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%, trẻ ARDS trung bình với OI 8-16 chiếm 24%; trẻ ARDS nặng với OI > 16 chiếm 13%. Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu 15%. Kết luận: Trong nghiên cứu này, toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích; phần lớn trẻ có ARDS nhẹ hoặc trung bình; có 13% trẻ có ARDS nặng. Trẻ tử vong chiếm 15% Từ khóa: Viêm phổi liên quan thở máy, ARDS, tác nhân vi sinh, trẻ em ABSTRACT ARDS IN CHILDREN WITH VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA Le Phuoc Truyen, Phung Nguyen The Nguyen, Ngo Thi Thu Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 243 - 247 Background: Ventilator associated pneumonia has the highest mortality rate among nosocomial infections. The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group has new recommendations about PARDS in 2015. This study describes the characteristics of PARDS in children with ventilator associated pneumonia in our hospital. Aim: To investigate the features of ARDS in ventilator associated pneumonia (VAP) in pediatric patients from Intensive Care Unit – Children Hospital Number 1 from August 2015 to May 2016. Study design: Descriptive, prospective study. (Prospective cross-sectional study) Results: Sputum specimens from 33 pediatric subjects were collected to determine micro-organism agents. The positive rate with culture was 18.2%. The rate of positive PCR samples was 60.6%. For early-onset VAP, the pathogens consisted of Gram-positive bacteria (predominantly Streptococcus pneumoniae) and atypical bacteria with the proportions as 60% and 40%, respectively. For in late onset VAP, the bacterial etiology profiling was Gram-negative bacteria 39.1%, Gram-positive bacteria 30.4% and atypical 30.5%. All of the children were on pressure control invasive ventilation. Children with mild ARDS accounts for 63%, moderate ARDS 24%, severe ARDS 13%. The mortality rate from this study was 15%. Conclusion: In our study, all of the children were on pressure control ventilation; most of them have mild or * Bộ môn Nhi – Đại học Y Dược TPHCM, ** Bệnh viện Nhi Đồng 1 – TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Lê Phước Truyền ĐT: 0903640025 Email: dr.letruyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 244 moderate ARDS; there were 13% children have severe ARDS. The mortality rate from this study was 15% Key words: ventilator associated pneumonia (VAP), Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), bacterial pathogen, pediatric. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng tiểu nhưng lại là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện. Đối với các bệnh nhân cần thông khí hỗ trợ thì viêm phổi liên quan thở máy (VPLQTM), chiếm gần một nửa viêm phổi bệnh viện, là một trong những biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất(5). Tại các đơn vị hồi sức cấp cứu trẻ em tỷ lệ VPLQTM chiếm 3,3% tổng số bệnh nhân nhập viện; 5,1% tổng số bệnh nhân thở máy và tỷ lệ mắc mới là 11,6/1000 ngày thở máy(2). Nguy cơ viêm phổi tăng ở các trẻ sanh non, cân nặng lúc sanh thấp, bệnh thần kinh cơ, suy giảm miễn dịch, dùng thuốc ức chế miễn dịch, đặt lại nội khí quản, thở máy kéo dài, thở máy thông số cao, cai máy thất bại(2, 11). Tỷ lệ tử vong của VPLQTM trong các nghiên cứu trước đây vào khoảng 30% - 50%, thay đổi tùy vào bệnh nền kèm theo(1). Những trường hợp viêm phổi khởi phát sớm trong vòng 4 ngày đầu thường do các tác nhân còn nhạy cảm với kháng sinh. Ngược lại viêm phổi khởi phát muộn (sau 4 ngày thở máy) thường do nhiễm vi khuẩn đa kháng(4). VPLQTM góp phần làm tăng thời gian thở máy, thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị. Đặc biệt ở đối tượng trẻ em, do phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ như tình trạng miễn dịch kém, suy dinh dưỡng, trào ngược dạ dày thực quản, bệnh nền nặng, thủ thuật xâm lấn cùng với việc sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm góp phần tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, càng làm tăng hơn nữa tỷ lệ tử vong. Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp ở trẻ em (PARDS - Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome) đã được mô tả từ lâu với nhiều khác biệt so với người lớn. Từ năm 2015 với những tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân và cách tiếp cận khác tổn thương phổi cấp ở người lớn. Hiện nay chưa có công trình nghiên cứu đặc điểm ARDS trên đối tượng trẻ em thở máy theo tiêu chuẩn mới. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm trả lời câu hỏi: Đặc điểm ARDS của VPLQTM tại khoa HSTC-CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 là gì? Kết quả nghiên cứu này sẽ giúp các bác sĩ trong điều trị nhằm có chiến lược thở máy thích hợp, hướng lựa chọn kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm hợp lý, hạn chế kháng thuốc và giảm tỷ lệ tử vong. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Mô tả, tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhi được chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy điều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực - Chống Độc bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 08/2014 đến tháng 04/2016. Tiêu chuẩn chọn mẫu Thoả tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy: sau 48 giờ đặt nội khí quản thở máy, xuất hiện thâm nhiễm mới hoặc tổn thương cũ tiến triển trên phim Xquang kèm 2 tiêu chuẩn sau: - Nhiệt độ > 38.50C hoặc < 36.50C. - Tăng tiết đàm mủ hoặc thay đổi tính chất đàm. - Tăng bạch cầu 15000/mm3 hoặc giảm bạch cầu < 4000/mm3 Và gia đình thân nhân đồng ý cho lấy mẫu. Cỡ mẫu Lấy trọn. Thu thập số liệu Theo bệnh án mẫu. KẾT QUẢ Đặc điểm dân số nghiên cứu Trẻ từ trên 5 tuổi chiếm 63,7%. Tuổi trung vị Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 245 là 6,5 tuổi (1,5 tuổi; 9,5 tuổi). Trẻ nhỏ nhất là 4 tháng; trẻ lớn nhất là 15 tuổi 3 tháng Tỉ lệ tương đương nhau giữa nam và nữ với nam chiếm 45% và nữ 55%. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Bệnh nguyên thở máy Bảng 1. Chẩn đoán lúc nhập viện Chẩn đoán Tỷ lệ Sốc sốt xuất huyết Dengue 51% Sốc nhiễm trùng – Nhiễm trùng huyết 21% Ngạt nước 6% Viêm tuỵ cấp 6% Nhiễm toan ceton – Đái tháo đường 3% Ngộ độc phospho hữu cơ 3% Bệnh tay chân miệng 3% Lupus 3% Viêm tiểu phế quản 3% Chỉ định đặt nội khí quản do tổn thương tại đường hô hấp chiếm 60,6%, do nguyên nhân thần kinh chiếm 39,4%. Lâm sàng và cận lâm sàng Thời điểm chẩn đoán VPLQTM trung bình là sau 7 ngày thở máy. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất là sốt > 38,50C, tăng tiết đàm vàng đục, nghe phổi có ran ẩm hoặc ran nổ. Có 12 trường hợp suy hô hấp nặng thêm tại thời điểm chẩn đoán. VPLQTM khởi phát muộn sau 4 ngày thở máy chiếm 78,8%. Công thức máu ghi nhận 76% trường hợp có bạch cầu máu tăng trên 15.000/mm3 và 18,2% trẻ có band neutrophil trên 5%. Tất cả các trẻ đều có CRP trên 10 mg/dL và tăng hơn so với thời điểm nhập viện. Khí máu động mạch với PaO2/FiO2< 300 chiếm 64%; AaDO2 trung bình là 235,21 ± 22,17 mmHg. Hình ảnh thường gặp nhất trên Xquang ngực thẳng là tổn thương phối hợp (51%). Đặc điểm vi sinh Vi khuẩn Gram dương 54,5%; Gram âm 45,4%, vi khuẩn không điển hình 41%; nấm 4,5%. Cấy đàm bằng phương pháp định tính chỉ dương tính trong các trường hợp VPLQTM khởi phát muộn với tỷ lệ 18,2%. Tác nhân phân lập được bao gồm 83% vi khuẩn Gram âm (hầu hết là Acinetobacter), còn lại là nấm Candida. Kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn Acinetobacter kháng hầu như tất cả kháng sinh hiện nay, chỉ còn nhạy với Polymycin. PCR đàm dương tính 60,6% các trường hợp cả VPLQTM khởi phát sớm (86%) và muộn (54%). Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn là 55%, trong đó đồng nhiễm giữa vi khuẩn Gram âm và vi khuẩn Gram dương là 25%; đồng nhiễm giữa vi khuẩn điển hình và không điển hình là 30%. Tác nhân gây VPLQTM trong các trường hợp khởi phát sớm là vi khuẩn Gram dương; trong các trường hợp khởi phát muộn chủ yếu là vi khuẩn Gram âm; riêng tác nhân không điển hình chiếm 37,5% tổng số, gặp trong hầu hết các mẫu đàm ở nhóm trẻ trên 5 tuổi. Đặc điểm thở máy Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát thể tích. Phần lớn trẻ có ARDS nhẹ hoặc trung bình với OI (oxygenation index) 4-8 chiếm 63%, 8-16 chiếm 24%; > 16 chiếm 13% Bảng 2. Các thông số thở máy Đặc điểm thở máy Trung bình Trung vị (25%; 75%) Nhỏ nhất Lớn nhất Thời gian thở máy (ngày) 16 12 (8,5; 17) 5 71 Áp lực hít vào (IP) cmH2O 18 18 (16; 20,5) 12 26 Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) cmH2O 10 10 (8; 12) 5 18 Phân suất oxy trong khí hít vào (FiO2) % 67 60 (50; 100) 40 100 Đặc điểm kết quả điều trị Carbapenem kết hợp với Vancomycin là kháng sinh được dùng nhiều nhất trước khi chẩn đoán VPLQTM (67%) và cũng là kháng sinh được đổi qua nhiều nhất, kế tiếp là Colistin 36,3%, Quinolone 18,2%, kháng nấm 15,2%.57,6% thay đổi kháng sinh theo kinh nghiệm, còn lại thay đổi dựa trên kết quả vi sinh qua cấy và PCR đàm. Thời gian nằm viện trung bình 23,7 ± 3,7 ngày. Tỷ lệ tử vong 15%, các trẻ này có thời Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Phụ bản của Số 1 * 2018 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 246 gian nằm viện và thở máy kéo dài, trong đó vi khuẩn Acinetobacter phân lập được trong 40% trường hợp. BÀN LUẬN Theo y văn, trong VPLQTM khởi phát sớm chủ yếu do tác nhân mắc phải trong cộng đồng còn nhạy với kháng sinh, qua nghiên cứu chúng tôi cũng ghi nhận phế cầu là tác nhân chính gây viêm phổi trong vòng 4 ngày đầu thở máy. Các trẻ này đều có tiên lượng tốt, thời gian thở máy ngắn. Nhờ kỹ thuật PCR mà phân lập được tác nhân không điển hình hiện diện trong 37,5% trường hợp, chiếm đa số là vi khuẩn Mycoplasma pneumoniae. Các vi khuẩn này cũng gây nên các trường hợp viêm phổi nặng, làm kéo dài thời gian thở máy.Tỷ lệ vi khuẩn không điển hình trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn sao với các báo cáo trước đây như của Mokhless N và cs năm 2010 tại Ấn Độ là 15%(6), có thể do dân số nghiên cứu của chúng tôi đa số là nhóm trẻ trên 5 tuổi. Acinetobacter là tác nhân thường gặp nhất trong VPLQTM khởi phát muộn cũng như trong các trường hợp tử vong. Kháng sinh đồ cho thấy vi khuẩn này hiện nay đã kháng hầu hết các kháng sinh, chỉ còn nhạy với Polymycin. Trong 10 năm, tại khoa HSTC-CĐ BV NĐ1, Acinetobacter từ chỉ kháng Carbapenem 22,2% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Lệ Thuý(7), đến nay đã kháng hoàn toàn với nhóm kháng sinh này. Trần Văn Ngọc năm 2013 đã thống kê tình hình kháng thuốc tại các bệnh viện lớn của Việt Nam ghi nhận vi khuẩn Acinetobacter kháng Carbapenem 81-83%, kháng Colistin 2% (báo cáo hội nghị khoa học). Do vậy, để điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện do Acinetobacter thì cần thiết phải phối hợp kháng sinh. Các nghiên cứu trước đây ở Việt Nam chỉ đề cập đến đơn nhiễm vi khuẩn trong VPLQTM. Tại các đơn vị hồi sức nhi ở các nước, Ramya Srinivasan và cs nghiên cứu tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn 38%, tương tự với báo cáo của Roeleveld PP và cs là 36,8% các trường hợp(8, 9). Một nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ đồng nhiễm trong VPLQTM có thể lên tới 92,59%, đồng nhiễm 3 loại vi khuẩn 11,1% (33). Trên 50% số mẫu dương tính của chúng tôi đồng nhiễm trên 2 tác nhân, không loại trừ một số trường hợp là ngoại nhiễm do việc lấy mẫu qua ống nội khí quản, tuy nhiên điều này cũng cho thấy thành phần vi khuẩn đa dạng trong đường hô hấp của một trẻ thở máy. Khác với người lớn, thở máy ở trẻ em hầu hết ưu tiên mode kiểm soát áp lực. Đặc biệt, các trẻ viêm phổi thở máy có độ đàn hồi phổi giảm thấp thường cần áp lực cao để thông khí do đó ưu tiên mode kiểm soát áp lực so với kiểu thở thể tích. Toàn bộ trẻ trong nghiên cứu cũng được hỗ trợ hô hấp theo chiến lược bảo vệ phổi, duy trì thể tích khí lưu thông khoảng 6 ml/kg trong suốt thời gian thở máy. Phần lớn trẻ ARDS mức độ nhẹ đến trung bình đáp ứng với thở máy thường quy, không cần sử dụng thở máy rung hay thông khí nằm sấp. Các trẻ trong nghiên cứu được sử dụng an thần và giảm đau khi thở máy; không có trẻ nào sử dụng dãn cơ khi thở máy. Các trẻ tử vong trong nghiên cứu là do bệnh nền nặng nề, tổn thương đa cơ quan trước đó hay trong qua quá trình thở máy kèm theo nhiễm vi trùng đa kháng. KẾT LUẬN Phần lớn trẻ trong nghiên cứu có ARDS nhẹ đến trung bình chiếm 87%. Toàn bộ trẻ được thở máy mode kiểm soát áp lực với thời gian thở máy trung vị là 12 ngày (8,5 - 17). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America (2005)."Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare- associated Pneumonia". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 171(4):pp.388-416. 2. Foglia E, Meier MD, Elward A (2007). "Ventilator-Associated Pneumonia in Neonatal and Pediatric Intensive Care Unit Patients". Clinical Microbiology Reviews, 20(3):pp.409-425. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản – Bà Mẹ Trẻ Em 247 3. Hejazi ME, Nazemiyeh M, Seifar F, Beheshti F (2015)."Polymicrobial ventilator associated pneumonia and antibiotic susceptibility of bacterial isolates in a university hospital, Tabriz, Iran". African Journal of Bacteriology Research, 7(5):pp.52-55. 4. Hunter JD (2012). "Ventilator associated pneumonia". BMJ, 344:pp.e3325. DOI: https://doi.org/10.1136/bmj.e3325. 5. Kalanuria AA, Zai W, Mirski M (2014) "Ventilator-associated pneumonia in the ICU". Critical Care, 18(2):pp.208-208. 6. Mokhless NAS, et al (2010)."Atypical Bacteria in Ventilator Associated Pneumonia; an Egyptian University Hospital Experience ". Journal of American Science, 6(12):pp.1074-1079. 7. Nguyễn Thị Lệ Thúy (2004).“Đặc điểm viêm phổi ở trẻ được thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi Sức Cấp Cứu bệnh viện Nhi Đồng“. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, Đại Học Y Dược TPHCM, 8. Roeleveld PP, et al (2011)."Ventilator-associated pneumonia in children after cardiac surgery in The Netherlands". Intensive Care Medicine, 37(10):pp.1656-1663. 9. Srinivasan R, Asselin J, Gildengorin G, Wiener-Kronish J, Flori HR (2009)". A Prospective Study of Ventilator-Associated Pneumonia in Children". Pediatrics, 123(4):pp.1108-1115. 10. Võ Quốc Bảo, Thạch Lễ Tín, Nguyễn Tất Thành, Tôn Thất Hoàng, Nguyễn Phạm Minh Trí (2012)."Đánh giá các yếu tố tiên lượng nặng do thông khí hỗ trợ tại khoa Hồi Sức bệnh viện Nhi Đồng 2". Y học thành phố Hồ Chí Minh, 16(4):pp.9-14. Ngày nhận bài báo: 05/11/2017 Ngày nhận bài phản biện: 18/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018