Áp dụng kỹ thuật nội soi robot để phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc do ung thư - Kinh nghiệm sau một năm thực hiện

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 141 ÁP DỤNG KỸ THUẬT NỘI SOI ROBOT ĐỂ PHẪU THUẬT CẮT TUYẾN TIỀN LIỆT TẬN GỐC DO UNG THƯ - KINH NGHIỆM SAU MỘT NĂM THỰC HIỆN Vũ Lê Chuyên*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Nguyễn Văn Ân*, Trần Vĩnh Hưng*, Nguyễn Tiến Đệ*, Nguyễn Tế Kha*, Nguyễn Ngọc Châu*, Đỗ Anh Toàn*, Đỗ Lệnh Hùng*, Phạm Hữu Đoàn*, Lê Trọng Khôi* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cắt TTL toàn phần được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư TTL còn khu trú trong vỏ bọc. Việc áp dụng kỹ thuật nội soi robot là một bước tiến mới đem lại nhiều ích lợi cho bệnh nhân. Chúng tôi tóm tắt 1 số kinh nghiệm phẫu thuật qua 52 trường hợp ung thư TTL được cắt TTL tận gốc qua nội soi ổ bụng có Robot hỗ trợ tại Khoa Niệu, BV Bình Dân, từ tháng 12/2016 đến tháng 9/2017. Mục tiêu: Đánh giá việc áp dụng kỹ thuật nôi soi Robot để phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận gốc do ung thư sau một năm thực hiện. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Đây là báo cáo loạt ca lâm sàng. 52 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư TTL giai đoạn lâm sàng T1 đến T3 qua thăm khám TTL qua trực tràng bằng ngón tay, PSA huyết thanh, siêu âm TTL trong trực tràng, sinh thiết TTL hoặc cắt đốt nội soi TTL. Cắt TTL tận gốc theo kiểu xuôi dòng qua nội soi ổ bụng có Robot hỗ trợ, có và không bảo toàn bó mạch-thần kinh cương, nạo hạch chậu bịt khu trú. Biến số nghiên cứu: giai đoạn ung thư, trị số PSA huyết thanh trước và sau mổ, độ biệt hóa Gleason, di căn hạch lympho, lượng máu mất lúc mổ, thời gian mổ, tiểu không kiểm soát. Kết quả: Tuổi trung bình bệnh nhân là 66, từ 49-80. Ung thư TTL giai đoạn T1 có 8 trường hợp, T2 có 18 trường hợp, T3a và T3b 26 trường hợp. 7/24 trường hợp có nạo hạch đều âm tính. Độ biệt hóa Gleason từ 4 đến 10. PSA 30 ng/ml có 25 trường hợp. Thời gian mổ từ 105-480 phút, trung bình 237 phút. Lượng máu mất trung bình lúc mổ là 346 ml, nhiều nhất là 1400 ml và ít nhất là 80 ml. 9 trường hợp cần truyền máu. Tiểu không kiểm soát sau mổ kéo dài từ 3 tuần đến 2 tháng gặp ở 16/52 trường hợp. Chưa khảo sát rối loạn cương dương. Trị số PSA huyết thanh trung bình sau mổ là 0,26 ng/ml, cao nhất là 3,42 ng/ml và thấp nhất là 0,002 ng/ml. Đường cong học tập khả quan khi trường hợp đầu tiên mổ 8 giờ và trường hợp cuối cùng mổ 1 giờ 45 phút. Đa số không có biến chứng hoặc với độ Clavien<2, ba trường hợp mổ lại do tụ dịch, không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở. Kết luận: Mặc dù số BN còn ít và thời gian theo dõi ngắn, các kết quả ban đầu của kỹ thuật cắt toàn phần TTL qua nội soi ổ bụng có Robot hỗ trợ tương đối khả quan, chứng tỏ phẫu thuật có thể thực hiện được an toàn với các biến chứng chấp nhận được. Từ khóa: Ung thư tuyến tiền liêt, nội soi Robot cắt tuyến tiền liệt tận gốc * Bệnh viện Bình Dân. Tác giả liên lạc: PGS. Vũ Lê Chuyên ĐT: 0903840514 Email: vulechuyen@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 142 ABSTRACT ROBOTIC-ASSISTED RADICAL PROSTATECTOMY, ONE-YEAR EXPERIENCES Vu Le Chuyen, Nguyen Phuc Cam Hoang, Nguyen Van An, Tran Vinh Hung, Nguyen Tien De, Nguyen Te Kha, Nguyen Ngoc Chau, Do Anh Toan, Do Lenh Hung, Pham Huu Doan, Le Trong Khoi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 141 - 147 Introduction: Radical prostatectomy is considered the gold standard in the treatment of localized advanced prostate cancer. The application of robotic-assisted laparoscopic technique is a new step to bring many benefits to the patients. We summarize the experience of our first series through 52 prostate cancers treated by robotic- assisted laparoscopic surgery in the Department of Urology, Binh Dan Hospital, from December 2016 to September 2017. Patients and methods: It is a case report series. 52 patients were diagnosed with prostate cancer clinical stage T1 to T3 through digital rectal examination, serum PSA, transrectal ultrasound, prostate biopsy or transurethral resection of prostate. Radical prostatectomies were performed antegradly via laparoscopy with robot assist, with and without preserving erectile vascular-nervous, obturator lymph node dissection. Variables studied: the stage of cancer, serum PSA values before and after surgery, the Gleasons cores, lymph node metastases, intraoperative blood loss, operating time, incontinence. Results: Mean age of patients was 66, from 49 to 80. Cancer stage: 8 cases T1, T2 has 18 cases, T3a and T3b 26 cases. 7/24 cases with lymph node dissection were negative. Gleason score were from 4 to 10. PSA level <10 ng/ml 3 cases, 24 cases 10-30ml, > 30 ng/ml with 25 cases. Operation time were from 105 to 480 minutes, average 237 minutes. The average blood loss at surgery was 346 ml, from 80 to 1400 ml. 9 cases needed blood transfusions. Postoperative incontinence last from 3 weeks to 2 months seen in 16/52 cases. Not surveyed erectile dysfunction. Serum PSA values postoperative average of 0.26 ng/ml, the highest was 3.42 ng/ml and the lowest 0.002 ng/ml. Learning curve is important factor when the first case of 8-hour surgery last case surgery and 1 hours 45 minutes. Most cases had no complication or with Clavien < 2, three cases need re-operation for fluid drainage, no converted to open surgery. Conclusion: Although the number of patients is small and short follow-up period, the initial results of robotic-assisted radical prostatectomy are promisingly, suggesting that surgery can be done safely with acceptable complications. Key words: Prostate cancer, robotic-assisted radical prostatectomy MỞ ĐẦU Cắt tuyến tiền liệt (TTL) toàn phần được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư TTL còn khu trú trong vỏ bọc. Việc áp dụng kỹ thuật nội soi robot là một bước tiến mới đem lại nhiều ích lợi cho bệnh nhân. Chúng tôi tóm tắt 1 số kinh nghiệm phẫu thuật qua 52 trường hợp ung thư TTL được cắt TTL tận gốc qua nội soi ổ bụng có Robot hỗ trợ tại Khoa Niệu, BV Bình Dân, từ tháng 12/2016 đến tháng 9/2017. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là báo cáo loạt ca lâm sàng. 52 bệnh nhân được chẩn đoán ung thư TTL giai đoạn lâm sàng T2 đến T3 qua thăm khám TTL qua trực tràng bằng ngón tay, PSA huyết thanh, siêu âm TTL trong trực tràng, sinh thiết TTL hoặc cắt đốt nội soi TTL. Cắt TTL tận gốc theo kiểu xuôi dòng qua nội soi ổ bụng có Robot hỗ trợ, có và không bảo toàn bó mạch-thần kinh cương, nạo hạch chậu bịt khu trú. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 143 Biến số nghiên cứu Giai đoạn ung thư, trị số PSA huyết thanh trước và sau mổ, độ biệt hóa Gleason, di căn hạch lympho, lượng máu mất lúc mổ, thời gian mổ, tiểu không kiểm soát. Hình 1: Sơ đồ bố trí các lỗ trocart. Hình 2: Người phụ mổ và bệnh nhân. KẾT QUẢ Tuổi Bảng 1: Tuổi. Tuổi Số lượng 49-60 13 61-70 25 71-80 14 Tuổi nhỏ nhất 49, lớn nhất 80, trung bình 66,27 ± 9,86. Bảng 2: Kích thước tuyến tiền liệt. Kích thước Số lượng <31 9 31-40 24 41-50 15 >50 4 Bướu nhỏ nhất 20, lớn nhất 60, trung bình 33,36 ± 10,36. Bảng 3: PSA trước mổ. PSA Số lượng <10 3 11-30 24 31-60 13 >60 12 PSA nhỏ nhất 4,5, lớn nhất 100, trung bình 41,51 ± 28,81. Thời gian mổ ngắn nhất 105, dài nhất 480, trung bình 237 ± 69 phút (Biểu đồ 1). Máu mất ít nhất 80, nhiều nhất 1400, trung bình 346 ± 205 ml (Biểu đồ 2). Thời gian rút dẫn lưu ngắn nhất 1, dài nhất 33, trung bình 5,67 ± 4,05 ngày (Biểu đồ 3). Thời gian rút nằm viện ngắn nhất 2, dài nhất 37, trung bình 17,33 ± 4,33 ngày (Biểu đồ 4). Biểu đồ 1: Thời gian mổ. Biểu đồ 2: Lượng máu mất trong mổ. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 144 Biểu đồ 3: Thời gian rút ống dẫn lưu. Biểu đồ 4: Thời gian nằm viện. Bảng 4: Giai đoạn bướu. Giai đoạn Trước mổ Sau mổ T1b 4 6 T2a 3 10 T2b 9 7 T2c 5 2 T3a 3 8 T3b 12 T3c 8 Bảng 5: Điểm Gleason. Gleason Trước mổ Sau mổ 4 1 1 5 7 6 6 12 12 7 17 16 8 8 8 9 3 9 Hậu phẫu Biến chứng gần trong hậu phẫu bao gồm: - 9 trường hợp tụ dịch trong đó có 2 trường hợp phải mổ lại dẫn lưu. - 2 trường hợp tụt ống foley phải đặt lại. - 1 trường hợp tràn khí dưới da. - 1 trường hợp nhồi máu cơ tim cấp. - 1 trường hợp thoát vị bẹn nghẹt phải mổ cấp cứu. Tiểu không kiểm soát sau mổ kéo dài từ 3 tuần đến 2 tháng gặp ở 16/52 trường hợp. Chưa khảo sát rối loạn cương dương. Trị số PSA huyết thanh trung bình sau mổ là 0,26 ng/ml, cao nhất là 3,42 ng/ml và thấp nhất là 0,05 ng/ml. Đường cong học tập khả quan khi trường hợp đầu tiên mổ 8 giờ và trường hợp cuối cùng mổ 1 giờ 45 phút. Không có trường hợp nào có biến chứng với độ Clavien>1 hoặc phải chuyển mổ mở. Hình 3: Bệnh phẩm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 145 Hình 4: Bệnh nhân thứ 7, 24g sau mổ. BÀN LUẬN Tuyến tiền liệt là một cơ quan thuộc hệ tiết niệu - sinh dục, kích thước nhỏ, nằm sâu trong khung chậu của nam giới, có cấu trúc mô học thay đổi đáng kể ở những người đàn ông trên 50 tuổi, thay đổi thường gặp nhất là tăng sinh lành tính và ung thư TTL. Ung thư TTL là ung thư thường gặp nhất của hệ niệu-sinh dục nam sau 50 tuổi(2). Tỷ lệ ung thư TTL mới phát hiện hàng năm thay đổi theo từng quốc gia, cao nhất ở Mỹ (75/100000 nam), trung bình ở Châu Âu (30/100000) và thấp nhất ở Châu Á (Nhật Bản 3,1/100000 và An Độ 6,5/100000)(4,6). Đây cũng là vấn đề sức khoẻ cộng đồng tại các nước Phương Tây(7). Ở các nước phát triển, nhờ chương trình tầm soát định kỳ và sự hiểu biết của người dân về bệnh lý này mà hiện nay, tỷ lệ ung thư TTL được phát hiện ở các giai đoạn bệnh sớm (còn khu trú trong vỏ bọc) ngày càng nhiều (50%-75% ung thư TTL)(18), thời điểm mà khả năng khỏi bệnh cao nhất với các phương pháp điều trị triệt để như cắt TTL tận gốc hay xạ trị. Phẫu thuật cắt TTL tận gốc cho đến nay vẫn được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ung thư TTL còn khu trú trong vỏ bọc, bao gồm phẫu thuật lấy toàn bộ khối TTL giữa niệu đạo và bàng quang và cắt bỏ cả 2 túi tinh, được áp dụng cho các trường hợp ung thư TTL trên những bệnh nhân khoẻ mạnh và ước lượng đời sống còn lại (life expectancy) trên 10 năm(5). Đây cũng là phẫu thuật niệu khoa phổ biến nhất hiện nay. Tương tự như nhiều nước châu Á, ung thư tuyến tiền liệt ở Việt Nam tương đối ít gặp hơn ở những quốc gia Âu – Mỹ(3,11,14). Do trình độ dân trí còn thấp và khó khăn về kinh tế, đa số bệnh nhân bị ung thư TTL thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, nên thường không còn cơ hội để cắt TTL tận gốc. Gần đây, do sự phổ biến hơn cuả xét nghiệm tầm soát PSA, cũng như sự xuất hiện cuả máy siêu âm qua ngả trực tràng nhằm khảo sát tuyến tiền liệt và hướng dẫn sinh thiết TTL, số trường hợp ung thư TTL được phát hiện nhiều hơn và số bệnh nhân được chẩn đoán trong giai đoạn sớm cũng gia tăng(13,17). Mổ mở cắt TTL tận gốc do ung thư TTL đã được thực hiện ở bệnh viện Bình Dân từ lâu mặc dù số lượng không nhiều. Theo đà phát triển của phẫu thuật nội soi ở các nước trên thế giới, từ năm 2000, phẫu thuật nội soi ổ bụng về Tiết Niệu đã phát triển khá mạnh tại bệnh viện chúng tôi(1114). Cuối năm 2004, chúng tôi bắt đầu thực hiện phẫu thuật nội soi ổ bụng để cắt tận gốc TTL. Trong thời gian từ 2004-2006 chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt TTL tận gốc cho 23 trường hợp ung thư TTL(910). Sau nhiều năm thực hiện phẫu thuật này, chúng tôi đã thực hiện trên 200 trường hợp và đã có nhiều nghiên cứu được công bố trong và ngoài nước bao gồm: Kỹ thuật mổ, Các kỹ thuật khâu nối, Chất lượng sống, giá trị của các yếu tố dự báo trước mổ(16). Tuy nhiên trên thế giới hiện nay kỹ thuật cắt tuyến tiền liệt qua nội soi kinh điển ngày càng bộc lộ những nhược điểm của nó như phẫu trường hẹp, thao tác khó khăn, đường cong học tập dài(15). Khi phẫu thuật robot ra đời, các nhược điểm nói trên ngày càng được xóa bỏ và bệnh nhân cũng như các nhà niệu khoa ngày càng ủng hộ cho loại phẫu thuật này qua số liệu bệnh nhân chọn phẫu thuật thay vì xạ trị càng lớn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 146 Tại Việt nam, do những lý do về mặt tầm soát, sự phát hiện bệnh trong giai đoạn sớm còn ít khiến cho đa số bệnh nhân đến trong giai đoạn trễ do vậy chỉ định phẫu thuật cũng có khác biệt. Sự ra đời của các phẫu thuật ít xâm nhập đã được bệnh nhân đòi hỏi nhiều hơn. Nếu xét ba loạt nghiên cứu của bệnh vện Bình dân thì ta cũng thấy rõ: - Nghiên cứu 21 trường hợp mổ mở cắt tuyến tiền liệt từ 1998-2004; - Nghiên cứu 23 trường hợp mổ nội soi tiền phúc mạc cắt tuyến tiền liệt từ 2004-2006; - Báo cáo 24 trường hợp mổ nội soi robot cắt tuyến tiền liệt từ 11/2016-5/2017. Phẫu thuật Robot là một phương pháp phẫu thuật tiên tiến hiện đại vào bậc nhất trên thế giới. Tính ưu việt của phẫu thuật Robot đã được chứng minh tại rất nhiều nước trên thế giới, đặc biệt phát huy tốt ở những không gian phẫu thuật chật hẹp trên cơ thể người như phẫu thuật vùng chậu(12). Hệ thống Robot da Vinci® được FDA công nhận vào năm 2000 và hiện nay trên thế giới có trên 2000 máy dùng trong phẫu thuật cho nhiều chuyên ngành như niệu khoa, ngoại tổng quát, sản phụ khoa, lồng ngực, tim mạch. Với các bệnh lý ung thư chiếm tỷ lệ khá cao như ung thư trực tràng, ung thư tuyến tiền liệt thì phẫu thuật Robot đảm bảo sự giải quyết triệt để về mặt ung thư học cũng như đem lại những lợi ích về mặt hồi phục cho người bệnh. Với chi phí không quá cao, cũng như xu thế phẫu thuật Robot ngày càng được ứng dụng nhiều sẽ làm cho tỷ lệ người dân được tiếp cận với phẫu thuật robot ngày càng cao. Có thể nói, phẫu thuật robot kết hợp được cả ưu điểm của PTNS cổ điển và phẫu thuật mở. Và triển vọng phẫu thuật robot sẽ ngày càng được ứng dụng nhiều hơn trong các bệnh lý khác, phục vụ tốt hơn công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân. So sánh với mổ mở Bảng 6: So sánh 2 phương pháp mổ mở và mổ nội soi Mổ mở Mổ nội soi Vết mổ lớn Vết mổ nhỏ Đau nhiều Đau ít Hồi phục chậm Hồi phục nhanh Bướu ăn lan nhiều Bướu ăn lan ít Giá thành rẻ Giá thành cao Bóc tách và khâu nối khó Bóc tách và khâu nối tỉ mỉ KẾT LUẬN Mặc dù số BN còn ít và thời gian theo dõi ngắn, các kết quả ban đầu của kỹ thuật cắt toàn phần TTL qua nội soi ổ bụng có Robot hỗ trợ tương đối khả quan, chứng tỏ phẫu thuật có thể thực hiện được an toàn với các biến chứng chấp nhận được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Farnham SB, Webster TM, Herrell SD, Smith JA Jr (2006). Intraoperative blood loss and transfusion requirements for robotic assisted radical prostatectomy versus radical retropubic prostatectomy. Urology. 67(2):3603. 2. Froehner M, Novotny V, Koch R, Leike S, Twelker L, Wirth MP (2013). Perioperative Complications after Radical Prostatectomy: Open versus Robot Assisted Laparoscopic Approach. Urol Int. 90:3125. 3. Hoang Van Dong, Vu Le Chuyen (2014). Epidemiology and Prevention of Prostate Cancer in Vietnam, Asian Pac J Cancer Prev, 15, -22, 9747-9751. 4. Patel VR, Tully AS, Holmes R, Lindsay J (2005). Robotic radical prostatectomy in the community setting the learning curve and beyond: initial 200 cases. J Urol. 174(1):26972. 5. Ritch CR, You C, May AT, Herrell SD, Clark PE, Penson DF, et al (2014). Biochemical recurrence free survival after robotic assisted laparoscopic vs open radical prostatectomy for intermediate and high-risk prostate cancer Urology. 83 (6):130915. 6. Rozet F, Jaffe J, Braud G, Harmon J, Cathelineau X, Barret E, et al (2007). A direct comparison of robotic assisted versus pure laparoscopic radical prostatectomy: a single institution experience. J Urol. 178(2):47882. 7. Smith JA Jr (2006). Radical prostatectomy which patients benefit most from surgery? J Urol. 176(2): 437. 8. Sooriakumaran P, Srivastava A, Shariat SF, et al (2014). A multinational, multiinstitutional study comparing positive surgical margin rates among 22393 open, laparoscopic, and robot assisted radical prostatectomy patients. Eur Urol. 66 (3):4506. 9. Vu Le Chuyen, Dao Quang Oanh, Tran Ngoc Khac Linh (2010). Mass screening of prostate cancer in Vietnam: Status and our opinion, Urologic Oncology, 10, 6, 673-676. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 147 10. Vu Le Chuyen, Nguyen Phuoc Vinh (2008). Pre-operative assessement and post-operative evaluation of prostate cancer after radical prostatectomy, Indian Journal of Urology, 24, 2, S129. 11. Vũ lê Chuyên, Nguyễn tiến Đệ (2012). Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc: các yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật, Y học thành phố HCM, 16, 3, 88-92. 12. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn tiến Đệ (2012). Phẫu thuật tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi ngoài phúc mạc: biến chứng phẫu thuật, Y học thành phố HCM, 16, 3, 93-97. 13. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn tiến Đệ (2010). Vai trò phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư tuyến tiền liệt, có kèm nạo hạch chậu, Y học thành phố HCM, 14, 1, 400-405. 14. Vũ Lê Chuyên, Vũ văn Ty (2006). Phẫu thuật triệt để ung thư tuyến tiền liệt qua nội soi, kinh nghiệm bước đầu qua 23 trường hợp, Y học thành phố HCM, 10, 4, 173-182. 15. Vũ Lê Chuyên (2007). Ảnh hưởng của việc truy tầm lên kết quả điều trị ung thư tuyến tiền liệt, Y học thành phố HCM, 11, 4, 509-516. 16. Vũ Lê Chuyên (2013). Khảo sát chất lượng sống của bệnh nhân sau cắt tuyến tiền liệt tận gốc qua nội soi, Tạp chí Phẫu thuật Nội soi, 1, 51-57. 17. Vũ Văn Ty, Vũ Lê Chuyên (2006). Những kinh nghiệm bước đầu về phẫu thuật tận gốc ung thư tuyến tiền liệt tại bệnh viện Bình dân, Y học thành phố HCM, 10, 1, 136-144. Ngày nhận bài báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2017 Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018