Áp dụng kỹ thuật “Lỗ khuy áo” trong điều trị dị tật chuyển vị dương vật bìu ở trẻ em

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 205 ÁP DỤNG KỸ THUẬT “LỖ KHUY ÁO” TRONG ĐIỀU TRỊ DỊ TẬT CHUYỂN VỊ DƯƠNG VẬT BÌU Ở TRẺ EM Nguyễn Bình An*, Lê Tấn Sơn*, Lê Thanh Hùng*, Nguyễn Thị Trúc Linh*, Lê Nguyễn Yên*, Huỳnh Công Chấn*, Trần Đại Phú*, Nguyễn Thị Anh Đào* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Dị tật chuyển vị dương vật bìu là một dị tật bẩm sinh không thường gặp của cơ quan sinh dục ngoài. Đa số các phương pháp phẫu thuật đã được đề xuất trước đây là sử dụng các vạt da xoay mở rộng để đưa bìu về vị trí đúng. Chúng tôi báo cáo một kỹ thuật hoàn toàn khác để sửa tật chuyển vị dương vật bìu bằng cách di chuyển dương vật chứ không phải bìu đó là kỹ thuật “Lỗ khuy áo”. Mục tiêu: Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị dị tật chuyển vị dương vật bìu ở trẻ em bằng kỹ thuật “Lỗ khuy áo”. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp. Kỹ thuật “Lỗ khuy áo” được thực hiện trên 26 bệnh nhi tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2013 đến tháng 07/2018. Kết quả: Có 72,7% trường hợp có kết quả tốt hoàn toàn với thẩm mỹ đẹp. Không có biến chứng cần phẫu thuật lại. Kết luận: Kỹ thuật này nên được áp dụng được cho tất cả các trường hợp chuyển vị dương vật bìu không hoàn toàn. Từ khóa: chuyển vị dương vật bìu, kỹ thuật lỗ khuy áo ABSTRACT APPLYING “BUTTON HOLE” TECHNIQUE FOR TREATMENT PENOSCROTAL TRANSPOSITION IN CHILDREN Nguyen Binh An, Le Tan Son, Le Thanh Hung, Nguyen Thi Truc Linh, Le Nguyen Yen, Huynh Cong Chan, Tran Đai Phu, Nguyen Thi Anh Dao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 205 - 210 Backgrounds: Is a rare anomaly of the external genitalia. Time-honored surgical methods which have been proposed rely on the creation of rotational flaps to mobilize the scrotum to its normal anatomical location. We describe a different approach to this anomaly by transposing the penis and not the scrotum called “Button hole” technique. Objective: To evaluate surgical outcomes of correcting penoscrotal transposition in pediatric patients operated by “Buttonhole” technique. Methods: This technique has been used in 26 children diagnosed with incomplete penoscrotal transposition in the Children Hospital No.1 between 01/2013 and 07/2018. Results: There were 72.7% of the cases had excellent cosmetic result and completely successful outcome. There have been no cases of redo operation. Conclusion: According to the results, this approach technique is an efficient option and should be used in all cases of incomplete penoscrotal transposition. Keywords: penoscrotal transposition, button hole technique *Khoa Ngoại Thận – Tiết Niệu, Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Bình An ĐT: 0356160348 Email: nguyenbinhan2610@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 206 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuyển vị dương vật bìu (CVDVB) là dị tật bẩm sinh không thường gặp của cơ quan sinh dục ngoài được báo cáo lần đầu tiên bởi Appleby vào năm 1923. Hiện vẫn chưa có con số chính xác về tần suất mắc bệnh trong dân số(5). Dị tật này đặc trưng bởi sự bất thường trong tương quan vị trí giữa dương vật (DV) và bìu, thường liên quan đến lỗ tiểu thấp (LTT) thể nặng(6,17). Có nhiều phương pháp khác nhau đã được đề xuất để điều trị dị tật CVDVB, đặc biệt là đối với dạng chuyển vị không hoàn toàn. Hầu hết các phương pháp đã được báo cáo bởi các tác giả như Glenn và Anderson, Dresner(3), Ehrlich và Scardino(4), Levy(10) đều sử dụng các vạt da xoay mở rộng, điều chỉnh bìu đến đúng vị trí. Năm 2000, Kolligian và Reda đã báo cáo tại hội nghị Niệu khoa Hoa Kỳ một kỹ thuật hoàn toàn khác trong điều trị dị tật CVDVB đó là chuyển DV sau khi đã làm thẳng qua một lỗ như lỗ khuy áo (Button hole) được tạo sẵn ở vùng mu. Phương pháp này không di động bìu, không sử dụng vạt da xoay, không có các đường khâu chạy ngang vùng bìu. Từ đó mang lại kết quả thẩm mỹ tốt hơn các kỹ thuật đã được báo cáo trước đây(8). Tại Bệnh viện Nhi Đồng 1, kỹ thuật “Lỗ khuy áo” sửa tật CVDVB đã được thực hiện từ năm 1999. Đây là kỹ thuật tương đối đơn giản, mang lại kết quả thẩm mỹ cao nhưng hiện nay vẫn chưa được áp dụng rộng rãi. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm mô tả đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhi bị dị tật CVDVB và quan trọng là đánh giá kết quả phẫu thuật của kỹ thuật “Lỗ khuy áo” được áp dụng ở các bệnh nhi này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bao gồm các bệnh nhi được chẩn đoán CVDVB có hoặc không kèm dị tật LTT, được phẫu thuật điều trị dị tật CVDVB lần đầu bằng kỹ thuật “Lỗ khuy áo” và theo dõi tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 01/2013 đến tháng 07/2018. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp. Thông tin bệnh nhân được thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án hoặc thăm khám trực tiếp trong thời gian nghiên cứu. Kết quả phẫu thuật ghi nhận qua tái khám trực tiếp trong thời gian tối thiểu là 1 tháng hoặc gọi điện thoại hỏi cha mẹ bệnh nhi. Kỹ thuật “Lỗ khuy áo” áp dụng tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 được thực hiện cuối cùng sau khi đã chỉnh tật cong và tạo hình niệu đạo. Các bước tiến hành phẫu thuật (Hình 1) 1. Đo chiều dài dương vật trước mổ; 2. Xác định vị trí rạch da; 3. Rạch da, bóc tách gốc dương vật; 4. Di chuyển dương vật; 5. Đo chiều dài dương vật sau mổ; 6. Khâu da. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả là tốt hoàn toàn khi tương quan vị trí DV - bìu bình thường, chiều dài DV không ngắn đi so với trước mổ, không biến chứng và thẩm mỹ đẹp. Kết quả chưa tốt hoàn toàn khi tương quan vị trí DV - bìu bình thường và không có biến chứng phải phẫu thuật lại nhưng có sẹo xấu hoặc người nhà bệnh nhi chưa hài lòng. Kết quả không tốt khi còn CVDVB các mức độ khác nhau và có biến chứng cần phẫu thuật lại. KẾT QUẢ Trong 26 trường hợp CVDVB được chỉnh sửa bằng kỹ thuật “Lỗ khuy áo”, chúng tôi ghi nhận cả 26 trường hợp đều là chuyển vị không hoàn toàn. Tuổi lúc phẫu thuật nhỏ nhất là 2,7 tuổi, lớn nhất là 13,6 tuổi, trung bình là 7,8 tuổi. Có 22 trường hợp (84,6%) có dị tật LTT đi kèm, đa số là LTT thể sau với 21 trường hợp (80,8%), 1 trường hợp (3,8%) LTT thể giữa, không có LTT thể trước. Ngoài dị tật LTT, có 8 trường hợp (30,8%) có một hoặc nhiều bất thường ở các cơ quan khác đi kèm (Bảng 1). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 207 Hình 1. Các bước tiến hành phẫu thuật Bảng 1. Dị tật đi kèm ngoài LTT Tên dị tật Số trường hợp (%) Cong dương vật không kèm LTT 3 (11,5%) Tinh hoàn ẩn 2 (7,7%) Thoát vị bẹn 4 (15,4%) Bất sản hậu môn trực tràng 1 (3,8%) Teo thực quản 1 (3,8%) Dị tật tim 2 (7,7%) Nang tiền liệt tuyến 1 (3,8%) Thời gian phẫu thuật Trung bình là 57,3 phút. Trong 10 trường hợp ghi nhận được chiều dài DV trước mổ và sau mổ, có 2 trường hợp chiều dài DV không thay đổi. Các trường hợp còn lại đều có chiều dài DV tăng sau mổ. Không ghi nhận trường hợp nào có chiều dài DV bị giảm sau mổ. Thời gian nằm viện Trung bình là 4,7 ngày. Có 7 trường hợp (26,9%) có biến chứng sớm trong thời gian nằm viện bao gồm: chảy máu (2 trường hợp, 7,7%), phù nề thường gặp nhất (3 trường hợp, 11,5%), nhiễm trùng vết mổ và bí tiểu sau rút thông tiểu gặp ở cùng 1 trường hợp (3,8%), bung chỉ (1 trường hợp 3,8%). Kết quả phẫu thuật Trong số 26 trường hợp được đưa vào nghiên cứu, chúng tôi chỉ liên lạc và tái khám được 22 trường hợp, ghi nhận tất cả đều có tương quan vị trí DV bìu bình thường, không có trường hợp nào có biến chứng cần phẫu thuật lại. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 208 Tuy nhiên có 6 trường hợp (27,3%) vết mổ lành nhưng để lại sẹo xấu. Có 14 trường hợp (63,6%) ba mẹ rất hài lòng, 7 trường hợp (31,8%) ba mẹ chỉ đạt mức hài lòng, 1 trường hợp duy nhất (4,5%) ba mẹ cảm thấy không hài lòng. Dựa vào kết quả tái khám và sự hài lòng của ba mẹ bệnh nhi ghi nhận 16 trường hợp đạt kết quả tốt hoàn toàn chiếm 72,7% (Hình 2, 3). Hình 2: Sẹo lồi vùng mu sau mổ 2 năm Hình 3: Kết quả phẫu thuật tốt sau mổ 1 năm BÀN LUẬN Tất cả các trường hợp CVDVB trong nghiên cứu của chúng tôi đều là chuyển vị không hoàn toàn tương tự như báo cáo của nhiều tác giả khác như Mori và Ikoma (1986)(13), Kolligian (2000)(8), Pinke và cộng sự (2001)(15), Mokhless (2011)(12). Chuyển vị dương vật bìu bản thân đã là một dị tật không thường gặp. Các trường hợp chuyển vị hoàn toàn còn hiếm gặp hơn. Hầu hết các trường hợp này đều được báo cáo rời rạc. Hiện tại chưa có tài liệu nào khẳng định thời điểm tốt nhất để phẫu thuật sửa tật CVDVB ở trẻ em. Thời điểm phẫu thuật tương ứng với thời gian phẫu thuật các bất thường khác của bộ phận sinh dục (trước 18 tháng tuổi)(2). Theo Méndez - Gallart R (2010) việc phẫu thuật chỉnh chuyển vị nên được thực hiện lúc 12 – 18 tháng tuổi(11). Những tài liệu hướng dẫn được đưa ra đều dựa vào ý kiến của những chuyên gia trong lĩnh vực mổ LTT. Các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi có tuổi lúc phẫu thuật còn khá cao. Sự chậm trễ thời điểm phẫu thuật do nhiều nguyên nhân bao gồm thời điểm người nhà đưa bé đến khám trễ, trễ lịch hẹn phẫu thuật và biến chứng sau tạo hình niệu đạo phải mổ lại nhiều lần. Việc hoàn thành phẫu thuật trước lứa tuổi đến trường là cần thiết để cải thiện kết quả phẫu thuật cũng như tâm lý của trẻ. Các tác giả Kolligian (2000)(8), Saleh (2010)(16), Mokhless (2011)(12) ghi nhận 100% các trường hợp CVDVB được đưa vào nghiên cứu đều đi kèm dị tật LTT thể sau. Tỉ lệ LTT đi kèm trong báo cáo của Pinke (2001)(15) là 79% với 21 trường hợp (80,8%) LTT thể sau và 1 trường hợp LTT thể giữa (3,8%) tương đương tác giả Mori và Ikoma (1986)(13) với 16/20 trường hợp LTT thể sau chiếm 80% và 3/20 trường hợp LTT thể giữa chiếm 15%. Mặc dù tỉ lệ CVDVB đi kèm dị tật LTT rất cao từ 80-100% nhưng CVDVB vẫn có thể là dị tật riêng biệt không đi kèm LTT. Trong đó chủ yếu là dị tật LTT thể sau, ít gặp LTT thể giữa và không gặp LTT thể trước. Các bất thường liên quan đến dị tật CVDVB rất đa dạng, thuộc nhiều hệ cơ quan khác nhau. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 209 Nghiên cứu của các tác giả Parida(14), Pinke(15), Fahmy(7) và chúng tôi cho thấy tỉ lệ các bất thường đi kèm với dị tật CVDVB rất thay đổi. Sự khác biệt này có thể do dị tật CVDVB là một dị tật không thường gặp, tiêu chuẩn chọn mẫu và số lượng bệnh nhân không giống nhau giữa các nghiên cứu. Chúng tôi không thường xuyên sàng lọc dị tật đi kèm ở bệnh nhi trừ khi các bất thường của hệ cơ quan có biểu hiện lâm sàng rõ ràng. Tuy nhiên các dị tật được đề cập tới gợi ý đến hội chứng VACTERL. Mặc dù hội chứng này chỉ nhắc tới bất thường ở thận mà ít đề cập đến dị tật cơ quan sinh dục ngoài nhưng chúng tôi cho rằng cần chú ý thăm khám cẩn thận và đầy đủ để tránh bỏ sót các dị tật khác kết hợp với dị tật CVDVB. Kỹ thuật “Lỗ khuy áo” được áp dụng cho các trường hợp CVDVB không hoàn toàn không làm ngắn chiều dài DV sau mổ. Điều này có thể giải thích nhờ thao tác bóc tách cắt bỏ mô xơ bám dính phần gốc DV trước khi di chuyển DV về vị trí mới không chỉ giúp bảo toàn chiều dài DV và còn giúp tăng chiều dài DV ở đa số trường hợp. Hơn nữa với kỹ thuật mổ đơn giản, không cần lưu thông tiểu lâu để bảo vệ niệu đạo như trong trường hợp mổ LTT nên đa số các bệnh nhi được xuất viện sớm. Trong 26 trường hợp được phẫu thuật sửa tật CVDVB của nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 7 trường hợp (26,9%) có biến chứng trong thời gian nằm viện. Các biến chứng này chủ yếu của vết mổ, không ghi nhận biến chứng nào liên quan đến niệu đạo. Các tác giả sử dụng cùng một kỹ thuật tương tự để tạo hình niệu đạo và chỉnh chuyển vị trong 1 thì mổ như Arena và cs(1), Koyanagi và cs(9) có tỉ lệ biến chứng chung lần lượt là 38% và 48%. Theo nghiên cứu của Pinke và cs (2001)(15), có 13/50 (26%) bệnh nhân có biến chứng thứ phát sau sửa chuyển vị bao gồm dính DV, cong DV tái phát và tinh hoàn ẩn thứ phát. Kỹ thuật Glenn-Anderson có tỷ lệ biến chứng thấp hơn đáng kể, với 5/37 (14%), so với tạo hình kiểu V-Y là 2/6 (33%) và vạt xoay Singapore là 6/7 (86%). Biến chứng liên quan niệu đạo sau phẫu thuật bao gồm hẹp niệu đạo, túi thừa niệu đạo và rò niệu đạo không có sự khác biệt đáng kể nhưng tỷ lệ hẹp miệng niệu đạo ở những bệnh nhân sử dụng kỹ thuật Glenn-Anderson thấp hơn có ý nghĩa. Như vậy chúng tôi nhận thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ CVDVB có kèm LTT và cong DV thay đổi tùy vào việc chọn lựa số thì mổ, chọn thứ tự thì mổ và chọn kỹ thuật mổ. Việc phẫu thuật sửa chữa nhiều thì cho tỉ lệ biến chứng thấp hơn sửa chữa một thì và kỹ thuật “Lỗ khuy áo” cũng cho tỉ lệ biến chứng thấp hơn các kỹ thuật khác. Mức độ hài lòng của người nhà bệnh nhi được đánh giá dựa trên nhiều yếu tố bao gồm số lần phẫu thuật, kết quả sau mổ cả về chức năng và thẩm mỹ, biến chứng sau mổ, thái độ tiếp xúc, chăm sóc của nhân viên y tế trong thời gian bệnh nhi nằm viện và quay lại tái khám. Trong đó yếu tố về kết quả của phẫu thuật nhằm đảm bảo chức năng đi tiểu và vẻ ngoài cơ quan sinh dục giúp trẻ giống như các trẻ bình thường khác đóng vai trò chủ yếu. Dựa vào kết quả tái khám bao gồm tương quan vị trí DV và bìu, chiều dài DV không ngắn đi so với trước mổ, không có biến chứng của mổ chuyển vị, thẩm mỹ đẹp kết hợp với đánh giá mức độ hài lòng của ba mẹ bệnh nhi, nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 72,7% trường hợp có kết quả tốt hoàn toàn sau mổ. Như vậy kỹ thuật “Lỗ khuy áo” thực sự là một kỹ thuật tốt giúp chỉnh sửa dị tật CVDVB không hoàn toàn, không có trường hợp nào còn chuyển vị sau mổ, không gây biến chứng nào cần phẫu thuật lại và đem lại kết quả thẩm mỹ rất tốt. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Arena F, Romeo C, Manganaro A, et al (2005). "Surgical correction of penoscrotal transposition associated with hypospadias and bifid scrotum: our experience of two-stage repair". J Pediatr Urol, 1(4):289-94. 2. Chiang G, Cendron M (2010). "Disorders of The Penis and Scrotum". Pediatric Urology, Gearhart J, Mouriqand P Editors, pp.553-554. Saunders. 3. Dresner ML (1982). "Surgical revision of scrotal engulfment". Urol Clin North Am, 9(2):305-10. 4. Ehrlich RM, Scardino PT (1982). "Surgical correction of scrotal transposition and perineal hypospadias". J Pediatr Surg, 17(2):175-7. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 210 5. Fahmy AB (2017). "Penoscrotal Positional Anomalies". Congenital Anomalies of the Penis, pp.95-102. Springer, Switzerland. 6. Fahmy AB (2015). "Male Genital Anomalies". Rare Congenital Genitourinary Anomalies-An Illustrated Reference Guide, pp.20-22. Springer. 7. Fahmy AB, El Shennawy AA, Edress AM (2014). "Spectrum of penoscrotal positional anomalies in children". Int J Surg, 12(9):983-8. 8. Kolligian ME, Franco I, Reda EF (2000). "Correction of penoscrotal transposition: a novel approach". J Urol, 164(3Pt2):994-6. 9. Koyanagi T, Nonomura K, Yamashita T, et al (1994). "One-stage repair of hypospadias: is there no simple method universally applicable to all types of hypospadias?". J Urol, 152(4):1232-7. 10. Levy JB, Darson MF, Bite U, et al (1997). "Modified pudendal- thigh flap for correction of penoscrotal transposition". Urol, 50(4):597-600. 11. Mendez-Gallart R, Tellado MG, Somoza I (2010). "Extreme penoscrotal transposition". World J Pediatr, 6(1):89. 12. Mokhless I, Youssif M, Eltayeb M, et al (2011). "Z-plasty for sculpturing of the bifid scrotum in severe hypospadias associated with penoscrotal transposition". J Pediatr Urol, 7(3):305-9. 13. Mori Y, Ikoma F (1986). "Surgical correction of incomplete penoscrotal transposition associated with hypospadias". J Pediatr Surg, 21(1):46-8. 14. Parida SK, Hall BD, Barton L, et al (1995). "Penoscrotal transposition and associated anomalies: report of five new cases and review of the literature". Am J Med Genet, 59(1):68-75. 15. Pinke LA, Rathbun SR, Husmann DA, et al (2001). "Penoscrotal transposition: review of 53 patients". J Urol, 166(5):1865-8. 16. Saleh A (2010). "Correction of incomplete penoscrotal transposition by a modified Glenn-Anderson technique", African J Pediatr Surg, 7(3):181. 17. Yachia D (2007). "Penoscrotal transposition". Text Atlas of Penile Surgery, CRC Press, pp.73-74. Ngày nhận bài báo: 01/04/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019