Ảnh hưởng của rung nhĩ sau phẫu thuật tim lên các biến cố hậu phẫu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 445 ẢNH HƯỞNG CỦA RUNG NHĨ SAU PHẪU THUẬT TIM LÊN CÁC BIẾN CỐ HẬU PHẪU Lê Thanh Hùng*, Phạm Thọ Tuấn Anh**, Nguyễn Văn Phan *** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này được thiết kế để đánh giá ảnh hưởng của rung nhĩ sau phẫu thuật tim (RNSPTT) lên các biến cố hậu phẫu. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đồn hệ, tiến cứu. Nghiên cứu được tiến hành trên 451 bệnh nhân được phẫu thuật tim ở người lớn từ 9/2015 đến 8/2016 tại Viện Tim TP.HCM và bệnh viện Chợ Rẫy với 2 năm theo dõi. Phân tích hồi quy logistic, hồi quy Cox và Kaplan-Meier đã được sử dụng để đánh giá ảnh hưởng của RNSPTT lên các biến cố hậu phẫu. Kết quả: Trong nghiên cứu này, rung nhĩ xảy ra sau phẫu thuật tim ở 107 bệnh nhân (23,72%). Phân tích hồi quy logistic đa biến cho thấy RNSPTT liên quan với gia tăng độc lập nguy cơ của tử vong trong viện (OR = 11,04; CI: 1,08 – 111,99; P = 0,042), 30 ngày (OR = 26,86; CI: 4,51 – 159,8; P < 0,001), 6 tháng (OR = 5,79; CI: 1,72 – 19,48; P = 0,004) và 1 năm (OR = 4,59; CI: 1,41 – 14,94; P = 0,011) sau phẫu thuật; liên quan với gia tăng độc lập các nguy cơ của các biến cố hậu phẫu: Đột quỵ (OR = 19,28; CI: 1,05 – 353,99; P = 0,046), nhồi máu cơ tim (OR = 3,16; CI: 1,03 – 9,67; P = 0,043), giảm cung lượng tim (OR = 1,94; CI: 1,12 – 3,34; P = 0,017), thở máy > 24 giờ (OR = 5,3; CI: 2,47 – 12,84; P 3 ngày (OR = 2,14; CI: 1,15 – 3,95; P = 0,015), nằm viện > 14 ngày (OR = 3,05; CI: 1,79 – 5,2; P < 0,001). Phân tích hồi quy Cox đa biến nhận thấy RNSPTT là yếu tố dự báo độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật (HR = 2,72; CI: 1,1 – 6,72; P = 0,029), chế độ xuất viện với thuốc statins and ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phuẫn thuật (HR = 0,28; CI: 0,08 – 0,95; P = 0,043; HR = 0,19; CI: 0,03 – 0,99; P = 0,049, tương ứng). Kết luận: Tỉ lệ RNSPTT là cao và gây ra gia tăng độc lập bệnh suất, tử suất và thời gian nằm viện. Chế độ xuất viện với thuốc statins and ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật. Từ khố: Điểm xu hướng; Biến cố; Rung nhĩ; phẫu thuật tim ABSTRACT THE IMPACT OF ATRIAL FIBRILLATION AFTER CARDIAC SURGERY ON POSTOPERATIVE EVENTS Le Thanh Hung, Pham Tho Tuan Anh, Nguyen Van Phan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 3- 2018: 445- 453 Objectives: This study was designed to assess effects of atrial fibrillation (AF) after cardiac surgery on postoperative events. Methods: Prospective, cohort study. A total of 451 patients who had undergone adult cardiac surgery from 2015 September to 2016 August at Heart Institute of HCMC and Cho Ray hospital with 2 year follow-up. Logistic regression, Cox regression and Kaplan-Meier analysis were used to assess effects of atrial fibrillation after cardiac surgery on postoperative events. * Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Viện Tim TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Ths.Bs. Lê Thanh Hùng ĐT: 0903066646 Email: bshungle@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 446 Results: In this study, atrial fibrillation developed after cardiac surgery in 107 patients (23.72%). Multivariate logistic regression analysis showed that AF after cardiac surgery was associated with independently increase the risk of postoperative in hospital (OR = 11.04; CI: 1.08 – 111.99; P = 0.042), 30-day (OR = 26.86; CI: 4.51 – 159.8; P < 0.001), 6-month (OR = 5.79; CI: 1.72 – 19.48; P = 0.004) and 1-year (OR = 4.59; CI: 1.41 – 14.94; P = 0.011) mortality; was associated with independently increase the risks of postoperative events: Stroke (OR = 19.28; CI: 1.05 – 353.99; P = 0.046), myocardial infarction (OR = 3.16; CI: 1.03 – 9.67; P = 0.043), low cardiac output (OR = 1.94; CI: 1.12 – 3.34; P = 0.017), ventilation >24 h (OR = 5.3; CI: 2.47 – 12.84; P < 0.001), ICU stay > 3 days (OR = 2.14; CI: 1.15 – 3.95; P = 0.015), Post-operative stay > 14 days (OR = 3.05; CI: 1.79 – 5.2; P < 0.001). Multivariate Cox regression analysis identified AF after cardiac surgery as an independent predictor of postoperative all-cause mortality at 1 year (HR = 2.72; CI: 1.1 – 6.72; P = 0.029), a discharge regimen with statins and beta-blockers were independently associated with a reduction in postoperative all-cause mortality at 1 year (HR = 0.28; CI: 0.08 – 0.95; P = 0.043; HR = 0.19; CI: 0.03 – 0.99; P = 0.049, respectively). Conclusions: The incidence of atrial fibrillation in the postoperative period of cardiac surgery was high and caused an independently increase in morbidity, mortality, and the length of hospital stay. A discharge regimen with statins and beta blockers were independently associated with a reduction in postoperative all-cause mortality at 1 year. Keywords: Propensity score; Events; Atrial fibrillation; Cardiac surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ được nhận thấy là biến chứng sớm, thường gặp nhất sau phẫu thuật (PT) tim, chiếm tỉ lệ khoảng 20% - 50%(4,10,21). Các nghiên cứu trước đây cho rằng: Rung nhĩ sau phẫu thuật tim (RNSPTT) là lành tính, thống qua, tự giới hạn và khơng ảnh hưởng bất lợi lên kết quả PT, thì những nghiên cứu gần đây tìm thấy sự liên quan của nĩ với các kết quả bất lợi sau PT tim(2,11). Mặc dù, với tất cả các tiến bộ trong PT tim và với tất cả các thuốc chống loạn nhịp hiện đại, thì tỉ lệ RNSPTT vẫn khơng thay đổi và RNSPTT vẫn là biến chứng phổ biến nhất. Những bệnh nhân xảy ra RNSPTT cĩ kết quả PT xấu hơn với nhiều biến cố hậu phẫu nặng nề hơn so với bệnh nhân khơng xảy ra rung nhĩ(2,4). RNSPTT làm tăng tỉ lệ tử vong trong viện, ngắn hạn, trung hạn và dài hạn(15), làm tăng nguy cơ tử vong một năm sau PT tim lên gần gấp đơi(26). RNSPTT làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch hậu phẫu. Biến cố huyết khối thuyên tắc như đột quỵ hoặc thiếu máu cục bộ ở chi cấp là hậu quả đáng sợ và nghiêm trọng nhất của rung nhĩ(12), RNSPTT làm tăng nguy cơ đột quỵ lên gần gấp 3 lần(4,22). RNSPTT làm tăng nguy cơ NMCT lên gần gấp đơi(4), nĩ gây suy tim, làm tụt huyết áp hậu phẫu(21), nĩ liên quan với tăng tỉ lệ rối loạn nhịp thất(3,9) và ngưng tim(3,32). RNSPTT cũng làm tăng nguy cơ các biến cố hậu phẫu khác như làm tăng nguy cơ suy thận cấp lên gấp 2-3 lần(4,18), nĩ liên quan với tăng tỉ lệ nhiễm trùng bệnh viện(3,30,31) và viêm phổi(3,24), nĩ làm kéo dài thời gian thở máy, thời gian săn sĩc đặc biệt và thời gian nằm viện tồn bộ, làm gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân(2,3,22,28). Chúng tơi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá RNSPTT cĩ ảnh hưởng lên các biến cố hậu phẫu hay khơng? Và ảnh hưởng như thế nào? ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân ≥ 18 tuổi được phẫu thuật (PT) tim với tuần hồn ngồi cơ (CPB) thể bao gồm: Phẫu thuật CABG, phẫu thuật van tim, phẫu thuật CABG và van tim kết hợp, phẫu thuật tim bẩm sinh, phẫu thuật tim khác, tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh và bệnh viện Chợ Rẫy. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 447 Tiêu chuẩn loại trừ Cĩ rung nhĩ trước phẫu thuật: rung nhĩ được phát hiện khi khám tiền phẫu, rung nhĩ được ghi nhận trước đĩ trong hồ sơ bệnh án. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu đồn hệ tiến cứu, đa trung tâm. Phương pháp lấy mẫu Lấy mẫu bằng cách chọn tồn bộ các bệnh nhân được PT tim liên tiếp. Cỡ mẫu (P = 26,4% là tỉ lệ RNSPTT cĩ được từ nghiên cứu của Mariscalco(21)) Thu thập dữ liệu Các biến số trước PT: Tuổi, giới, BMI, tăng huyết áp, đái tháo đường, hút thuốc lá, COPD, tiền căn đột quỵ, Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp, NMCT cũ, tiền căn PT tim, tiền căn PCI (can thiệp mạch vành), creatinine máu, NYHA, đau thắt ngực (ĐTN) khơng ổn định, EF thất trái, phì đại thất trái, thời gian sĩng P. Các biến số trong PT: Thay van động mạch chủ (ĐMC), thay van 2 lá, sửa van 2 lá, sửa van 3 lá, CABG (bắc cầu mạch vành), CABG + Thay/Sửa van 2 lá, phẫu thuật tim bẩm sinh, thời gian CPB (tuần hồn ngồi cơ thể), thời gian kẹp ĐMC, phẫu thuật cấp cứu. Các biến số sau PT được thu thập từ lúc kết thúc PT đến khi xuất viện (bảng 3). Riêng biến số tử vong (bảng 3), thu thập ở các thời điểm trong viện, trong vịng 30 ngày, 6 tháng và 1 năm sau PT qua thơng tin ghi nhận trong hồ sơ và phỏng vấn qua điện thoại. Phân tích và xử lý số liệu  Kiểm định T cho 2 số trung bình của 2 mẫu độc lập cĩ phân phối chuẩn.  Kiểm định Mann- Whitney cho 2 số trung bình của 2 mẫu độc lập cĩ phân phối khơng chuẩn.  Kiểm định chi bình phương cho 2 tỉ lệ. Nếu số ơ cĩ tần số lý thuyết 20% thì dùng phép kiểm chính xác Fischer.  Đánh giá ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ sau PT lên các biến cố hậu phẫu, để giảm sai lệch chọn lựa chúng tơi dùng: Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến với điểm xu hướng Là kỹ thuật được chọn lựa để kiểm sốt gây nhiễu tốt nhất, nếu số lượng biến cố thấp, cĩ 7 biến cố trên 1 biến gây nhiễu đưa vào mơ hình(7). Điểm xu hướng (propensity score) là khả năng xảy ra RNSPTT đối với mỗi bệnh nhân, đĩ là một mơ hình hồi quy logistic đa biến được xây dựng từ những biến số trước PT và trong PT. Hồi quy logistic hiệu chỉnh đa biến Là kỹ thuật được chọn lựa để kiểm sốt gây nhiễu tốt nhất trong trường hợp cĩ 8 biến cố trên 1 biến gây nhiễu đưa vào mơ hình(7).  Phân tích KAPLAN-MEIER  Phân tích hồi quy Cox hiệu chỉnh đa biến với điểm xu hướng để kiểm sốt gây nhiễu tốt nhất(6).  Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 22.0. KẾT QUẢ 451 bệnh nhân PT tim tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh và tại bệnh viện Chợ Rẫy được đưa vào nghiên cứu, trong đĩ: 223 nam (49,4%), 228 nữ (50,6%), tuổi thấp nhất là 18, cao nhất là 85, tuổi trung bình là 46,81 15,07, bệnh nhân 60 chiếm 22,6%. Rung nhĩ xảy ra trong 107 bệnh nhân (23,72%). Đa số rung nhĩ xảy ra trong tuần đầu sau PT, chiếm 86%, cao nhất là ở ngày thứ 2 hậu phẫu, chiếm 19,6%. 299 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 448 Phân tích đơn biến Bảng 1: Các đặc điểm trước phẫu thuật liên quan với rung nhĩ khi phân tích đơn biến Yếu tố Rung nhĩ (n=107) Khơng rung nhĩ (n=344) P Tuổi, mean SD, năm 53,93 13,35 44,6 14,9 < 0,001* Tuổi 60 (%) 38,3 17,7 < 0,001 Giới (%): Nam 55,1 47,7 0,17 Nữ 44,9 52,3 BMI, mean SD, kg/m 2 21,64 3,47 21,6 3,66 0,76* Tăng huyết áp (%) 39,3 27,6 0,022 Đái tháo đường (%) 12,1 7,8 0,17 Hút thuốc lá (%) 16,8 11,3 0,13 COPD (%) 1,9 0,9 0,34 Tiền căn đột quỵ (%) 6,5 2,9 0,14 NMCT cấp (%) 6,5 3,2 0,15 NMCT cũ (%) 12,1 7,6 0,14 Tiền căn mổ tim (%) 8,4 4,4 0,1 Tiền căn PCI (%) 3,7 1,7 0,25 Creatinine máu, mean SD, µmol/L 97,83 19,7 93,71 33,27 0,012* NYHA 2,2 0,52 1,93 0,52 < 0,001* ĐTN khơng ổn định (%) 6,5 5,8 0,78 EF thất trái (%), mean SD, 62,03 11,85 64,95 9,53 0,053* Phì đại thất trái (%) 47,7 45,3 0,67 Thời gian sĩng P 120 ms (%) 72,9 25,3 < 0,001 *: Mann-Whitney test, mean SD: trung bình độ lệch chuẩn Tuổi trung bình, creatinine máu trung bình, NYHA trung bình, các tỉ lệ: Tuổi 60, tăng huyết áp, thời gian sĩng P 120ms ở nhĩm rung nhĩ (RN) cao hơn nhĩm khơng RN cĩ ý nghĩa thống kê. Bảng 2: Các đặc điểm của phẫu thuật liên quan với rung nhĩ khi phân tích đơn biến Yếu tố Rung nhĩ (n=107) Khơng rung nhĩ (n=344) P Thay van ĐMC (%) 29 29,7 0,89 Thay van 2 lá (%) 34,6 17,2 < 0,001 Sửa van 2 lá (%) 40,2 21,8 < 0,001 Sửa van 3 lá (%) 26,2 24,4 0,71 CABG (%) 29 18,6 0,022 CABG + Thay/Sửa van 2 lá (%) 16,8 4,7 < 0,001 Phẫu thuật tim bẩm sinh (%) 8,4 29,7 < 0,001 Phẫu thuật tim khác (%) 6,5 10,8 0,2 Thời gian CPB, mean SD, phút 118,7 67,35 97,63 59,71 < 0,001* Thời gian kẹp ĐMC, mean SD phút 83,58 55,3 66,43 48,31 < 0,001* Phẫu thuật cấp cứu (%) 3,7 2,9 0,74 *: Mann-Whitney test, mean SD: trung bình độ lệch chuẩn Các tỉ lệ: Thay van 2 lá, sửa van 2 lá, CABG, CABG + Thay/sửa van 2 lá; thời gian CPB trung bình, thời gian kẹp ĐMC trung bình ở nhĩm RN cao hơn nhĩm khơng RN cĩ ý nghĩa thống kê. Phân tích hồi quy logistic đa biến Bảng 3: Ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ sau phẫu thuật tim lên các biến cố hậu phẫu Biến cố hậu phẫu OR KTC 95% của OR P Rối loạn nhịp thất 3,78 1,71 – 8,35 0,001 Block A-V 1,09 0,38 – 3,14 0,870 Nhịp nhanh kịch phát trên thất 4,4 1,02 – 18,97 0,047 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 449 Biến cố hậu phẫu OR KTC 95% của OR P Ngưng tim 14,72 2,57 – 84,31 0,003 NMCT cấp 3,16 1,03 – 9,67 0,043 Đột quỵ 19,28 1,05 – 353,99 0,046 Suy thận cấp cần lọc thận 8,17 1,54 – 43,26 0,013 Nhiễm trùng huyết 4,6 1,06 – 20,00 0,041 Nhiễm trùng bệnh viện 1,47 0,63 – 3,43 0,367 Dùng thuốc tăng co bĩp cơ tim 2,04 1,18 – 3,54 0,011 Giảm cung lượng tim sau PT 1,94 1,12 – 3,34 0,017 Viêm phổi bệnh viện 1,73 0,65 – 4,61 0,266 Nhập lại ICU 2,64 0,83 – 8,41 0,100 Hỗ trợ IABP 0,76 0,09 – 6,19 0,800 Thời gian thở máy > 24 giờ 5,63 2,47 – 12,84 < 0,001 Thời gian nằm ICU > 3 ngày 2,14 1,15 – 3,95 0,015 Thời gian nằm viện > 14 ngày 3,05 1,79 – 5,20 < 0,001 Tử vong trong viện 11,04 1,08 – 111,99 0,042 Tử vong 30 ngày 26,86 4,51 – 159,80 < 0,001 Tử vong 6 tháng 5,79 1,72 – 19,48 0,004 Tử vong 1 năm 4,59 1,41 – 14,94 0,011 Phân tích sống cịn theo KAPLAN-MEIER Bảng 4: Tỉ lệ sống cịn tích lũy ở từng thời điểm ở hai nhĩm cĩ rung nhĩ và khơng rung nhĩ sau phẫu thuật tim Tỉ lệ sống cịn tích lũy Rung nhĩ (n = 107) Khơng rung nhĩ (n = 344) P 30 ngày 0,887 0,982 < 0,01 6 tháng 0,858 0,961 < 0,01 1 năm 0,858 0,949 < 0,05 Khơng rung nhĩ 343 321 317 315 314 313 310 Rung nhĩ 106 90 90 89 89 89 88 Biểu đồ 1: Đường cong sống cịn tích lũy Kaplan-Meier của tử vong 1 năm do mọi nguyên nhân ở hai nhĩm cĩ rung nhĩ và khơng rung nhĩ sau phẫu thuật tim Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 450 Phân tích sống cịn theo hồi quy Cox Bảng 5: Ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ và các yếu tố khác lên tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật tim Biến β HR KTC 95% của HR P Rung nhĩ sau phẫu thuật tim 1,033 2,72 1,10 – 6,72 0,029 Đái tháo đường trước PT 1,002 2,72 1,12 – 6,57 0,026 Tiền căn đột quỵ 1,56 4,76 1,73 – 13,08 0,002 EF trước PT -0,048 0,95 0,92 – 0,98 0,002 Creatinine máu trước PT 0,011 1,01 1,00 – 1,01 < 0,001 Tiền căn PCI 2,369 10,68 1,94 – 58,61 0,006 Thuốc statins khi xuất viện -1,28 0,28 0,08 – 0,95 0,043 Thuốc ức chế β khi xuất viện -1,676 0,19 0,03 – 0,99 0,049 Phân tích hồi quy Cox đa biến cho thấy:  Các yếu tố làm tăng nguy cơ độc lập cĩ ý nghĩa thống kê của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau PT tim gồm: RNSPTT, đái tháo đường, tiền căn đột quỵ, creatinnine máu trước PT, tiền căn PCI.  Các yếu tố làm giảm nguy cơ độc lập cĩ ý nghĩa thống kê của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau PT tim gồm: EF trước PT, thuốc statins khi xuất viện, thuốc ức chế β khi xuất viện. Biểu đồ 2: Đường cong sống cịn tích lũy đã được hiệu chỉnh của tử vong 1 năm do mọi nguyên nhân ở hai nhĩm cĩ rung nhĩ và khơng rung nhĩ sau phẫu thuật tim  Sau khi hiệu chỉnh, nhĩm RN vẫn cĩ tỉ lệ sống cịn tích luỹ 1 năm sau PT thấp hơn so với nhĩm khơng RN với P = 0,029. BÀN LUẬN Tỉ lệ của rung nhĩ sau phẫu thuật tim Tỉ lệ RNSPTT khoảng 20% - 50%(4,10,21) và tăng theo tuổi tăng(2,3), dưới 40 tuổi tỉ lệ RNSPTT là 5,6% và trên 60 tuổi là 38,48%(24). Tỉ lệ RNSPTT trong nghiên cứu của chúng tơi là 23,72%. So sánh với một số tác giả khác (bảng 6) thì tỉ lệ rung nhĩ trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn. Sự khác biệt này cĩ thể do tuổi trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn (bảng 6). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 451 Bảng 6: So sánh tuổi và tỉ lệ rung nhĩ sau phẫu thuật tim với các tác giả khác Tác giả Số bệnh nhân Tuổi trung bình Tỉ lệ rung nhĩ Mariscalco G (21) 17262 66,3 26,4% Funk M (13) 302 63,6 42% Almassi GH (3) 3855 63,7 29,6% Chúng tơi 451 46,8 23,72% Ảnh hưởng độc lập của rung nhĩ sau phẫu thuật tim lên các biến cố hậu phẫu Bệnh nhân rung nhĩ cĩ tuổi lớn hơn, thường cĩ bệnh tim - mạch, thận, cũng như tiến trình PT phức tạp hơn so với khơng cĩ rung nhĩ (bảng 1 và 2). Nhưng khi hiệu chỉnh các khác biệt này ở 2 nhĩm cĩ rung nhĩ và khơng rung nhĩ thì RNSPTT vẫn ảnh hưởng độc lập lên: Tử vong Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân ở tất cả các thời điểm: Trong viện, 30 ngày, 6 tháng và 1 năm sau phẫu thuật (bàng 3), phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Attaran(4), Almassi(2) và Philip(26). Các biến cố tim mạch hậu phẫu Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc lập của các biến cố tim mạch hậu phẫu gồm: Đột quỵ, NMCT cấp, ngưng tim, rối loạn nhịp thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất, giảm cung lượng tim sau phẫu thuật, dùng thuốc tăng co bĩp cơ tim (bảng 3). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Attaran(4), Haghjoo(14), Mariscalco(22), Almassi(2), Hogue(17). Thời gian thở máy, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc lập của thời gian thở máy > 24 giờ, thời gian nằm ICU > 3 ngày và thời gian nằm viện > 14 ngày (bảng 3). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả Attaran(4) và Auer(5). Các biến cố khác Rung nhĩ liên quan với tăng nguy cơ độc lập của suy thận cấp cần lọc thận và nhiễm trùng huyết (bảng 3). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Attaran(4), Kalavrouziotis(18) và Mathew(24). RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của đột quỵ sau PT, cĩ thể do rung nhĩ làm mất đồng bộ của co nhĩ, gây tổn thương huyết động với làm giảm đổ đầy thất và ứ trệ tuần hồn trong nhĩ trái, gây ra đột quỵ và các biến cố do huyết khối khác. Một giả thuyết khác cho rằng, rung nhĩ sau PT làm giảm cung lượng tim dẫn đến làm tổn thương tuần hồn não và gây ra đột quỵ khơng do huyết khối từ tim(4,14,25). RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của giảm cung lượng tim sau PT và sử dụng thuốc tăng co bĩp cơ tim sau PT là do rung nhĩ gây mất đồng bộ của co nhĩ dẫn đến giảm đổ đầy của tâm thất và giảm cung lượng tim. Khi giảm cung lượng tim thì cần dùng các thuốc tăng co bĩp cơ tim để điều trị(4,15,23). RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của kéo dài thời gian thở máy. Điều này cĩ thể do rung nhĩ xảy ra sớm ngay sau hậu phẫu, gây ra bất ổn huyết động và địi hỏi hổ trợ huyết động nhiều hơn, kết quả làm trì hỗn rút nội khí quản sớm. Một lý do khác cĩ thể là, nếu cĩ mục tiêu sốc điện chuyển nhịp ngay trong giai đoạn hậu phẫu thì bệnh nhân vẫn được thở máy cho đến khi chuyển nhịp(19,26). RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của kéo dài thời gian nằm ICU. Điều này cĩ thể do rung nhĩ gây bất ổn huyết động, nên cần theo dõi sát hoặc truyền các thuốc chống loạn nhịp, do đĩ trì hỗn chuyển khỏi ICU(29). RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của kéo dài thời gian nằm viện. Điều này cĩ thể do rung nhĩ liên quan với các biến cố hậu phẫu như: Đột quỵ, NMCT cấp, nằm ICU kéo dài, giảm cung lượng tim sau PTlàm trì hỗn xuất viện. Các lý do khác làm kéo dài thời gian nằm viện là bệnh nhân cần đạt được một mức độ của liệu pháp kháng đơng uống hay liệu pháp thuốc chống loạn nhịp đối với điều trị rung nhĩ(27,29). RNSPTT khơng nhất thiết liên quan nhân quả với các biến cố hậu phẫu, mà cĩ thể nĩ chỉ là một dấu ấn (marker) của sự gia tăng các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 452 biến cố hậu phẫu. RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của các biến cố hậu phẫu như: Ngưng tim, rối loạn nhịp thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất, suy thận cấp cần lọc thận, NMCT cấp, nhiễm trùng huyết,, cĩ thể một tổn thương hệ thống chung gĩp phần gây ra rung nhĩ và các biến cố hậu phẫu này. Các yếu tố phẫu thuật như: Các chấn thương phẫu thuật, tổn thương do tái tưới máu, thiếu máu cục bộ cơ tim và CPB, gây ra đáp ứng viêm hệ thống, stress oxy hố, tăng hoạt động giao cảm. Tất cả các yếu tố này cĩ thể gây ra rung nhĩ và các biến cố hậu phẫu(1,10,16,20,34). Phân tích sống cịn theo KAPLAN-MEIER Tỉ lệ sống cịn tích lũy ở nhĩm cĩ rung nhĩ sau PT thấp hơn so với nhĩm khơng rung nhĩ cĩ ý nghĩa thống kê ở thời điểm 30 ngày, 6 tháng và 1 năm sau PT (bảng 4) (biểu đồ 1). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu Philip(26), Tsai(31). Phân tích sống cịn theo hồi quy Cox  RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật (bảng 5) (biểu đồ 2).  Thuốc statins khi xuất viện, thuốc ức chế β khi xuất viện liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật tim (bảng 5). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Philip(26) và Chan(8). Cơ chế RNSPTT liên quan với tăng nguy cơ độc lập của tử vong sau PT cĩ thể do:  Trong ngắn hạn: Rung nhĩ gây ra bất ổn huyết động và suy tim, nĩ trực tiếp là hậu quả của mất đồng bộ trong co nhĩ, cĩ thể gĩp phần chắc chắn(33).  Trong dài hạn: Rung nhĩ gây ra đáp ứng thất nhanh làm giãn thất(4), rung nhĩ cĩ thể làm phát triển suy tim, gây ra đột quỵ hoặc các biến cố huyết khối thuyên tắc khác, và các tác dụng bất lợi của thuốc điều trị rung nhĩ như thúc đẩy loạn nhịp của thuốc chống loạn nhịp hay gây xuất huyết của thuốc kháng đơng(33).  Cũng cĩ thể rung nhĩ khơng ảnh hưởng trực tiếp làm gia tăng tử vong, mà nĩ chỉ là một dấu ấn (marker) của sự gia tăng tử vong. Cĩ thể một tổn thương hệ thống chung gây ra rung nhĩ và tử vong như: Các chấn thương phẫu thuật, tổn thương do tái tưới máu và thiếu máu cục bộ cơ tim trong khi phẫu thuật, đáp ứng viêm hệ thống, stress oxy hố, và tăng hoạt động giao cảm sau PT(1,10,16,20,26,34).  Trong nghiên cứu này, thuốc statins làm giảm nguy cơ tử vong 72%, viêm cĩ thể gây ra rung nhĩ và tử vong sau PT tim, statins cĩ đặc tính kháng viêm, khi sử dụng sau PT, nĩ cĩ thể làm giảm tỉ lệ tử vong, làm giảm tỉ lệ rung nhĩ, loại bỏ hoặc trì hỗn các cơn tái phát của rung nhĩ, dẫn đến làm giảm tử vong sau PT do ảnh hưởng trực tiếp của rung nhĩ. Trong nghiên cứu này, thuốc ức chế bêta làm giảm tử vong 81%, thuốc ức chế bêta sử dụng sau PT cĩ hiệu quả trong kiểm sốt rối loạn nhịp nhĩ và thất, làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim và làm giảm gánh nặng của thiếu máu cục bộ cơ tim, dẫn đến làm giảm tử vong(1,10,16,20,26,34). KẾT LUẬN Tỉ lệ RNSPTT là cao và gây ra gia tăng độc lập bệnh suất, tử suất và thời gian nằm viện. Chế độ xuất viện với thuốc statins and ức chế bêta liên quan với giảm nguy cơ độc lập của tử vong do mọi nguyên nhân 1 năm sau phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Albahrani MJ, Swaminathan M, Phillips-Bute B et al (2003), “Postcardiac Surgery Complications: Association of Acute Renal Dysfunction and Atrial Fibrillation”, Anesth Analg, 96: pp.637–43. 2. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC et al (1997), “Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: A Major Morbid Event?”, Annals of Surgery, Lippincott-Raven Publishers, 226(4): pp.501– 513. 3. Aranki SF, Shaw DP, Adams DH et al (1996), “Predictors of Atrial Fibrillation After Coronary Artery Surgery”, Circulation, 94: pp.390– 397. 4. Attaran S, Shaw M, Bond L et al (2010), “Atrial Fibrillation postcardiac Surgery: a common but a morbid complication”, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 12: pp.772–777. 5. Auer J, Weber T, Berent R et al (2005), “Postoperative atrial fibrillation independently predicts prolongation of hospital stay after cardiac surgery”, J Cardiovasc Surg, 46(6): pp.583–8. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2018 453 6. Austin PC (2014), “The use of propensity score methods with survival or time-to-event outcomes: reporting measures of effect similar to those used in randomized experiments”, Stat Med, 33(7): pp.1242–1258. 7. Cepeda MS, Boston R, Farrar JT et al (2003), “Comparison of Logistic Regression versus Propensity Score When the Number of Events Is Low and There Are Multiple Confounders”, American Journal of Epidemiology, 158(3): pp.280–287. 8. Chan AYM, McAlister FA, Norris CM et al (2010), “Effect of b- blocker use on outcomes after discharge in patients who underwent cardiac surgery”, J Thorac Cardiov asc Surg, 140: pp.182–7. 9. Creswell LL, Schuessler RB, Rosenbloom M et al (1993), “Hazards of postoperative atrial arrhythmias”, Ann Thorac Surg, 56(3): pp.539–49. 10. Echahidi N, Pibarot P, O’Hara G et al (2008), “Mechanisms, Prevention, and Treatment of Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”, Journal of the American College of Cardiology, 51(8): pp.793–801. 11. Filardo G, Hamilton C, Hamman B et al (2010), “New-Onset Postoperative Atrial Fibrillation and Long-Term Survival After Aortic Valve Replacement Surgery”, Ann Thorac Surg, 90: pp.474–80. 12. Frendl G, Sodickson AC, Chung MK et al (2014), “guidelines for the prevention and management of perioperative atrial fibrillation and flutter for thoracic surgical procedures”, J Thorac Cardiovasc Surg, 148(3): e153–93. 13. Funk M, Richards SB, Desjardins J et al (2003), “Incidence, Timing, Symptoms, and Risk Factors for Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”, Am J Crit Care, 12: pp.424–433. 14. Haghjoo M, Heidarali M, Nikfarjam S et al (2012), “Very Late Effects of Postoperative Atrial Fibrillationon Outcome of Coronary Artery Bypass Graft Surgery”, Res Cardiovasc Med, 1(1): pp.23–27. 15. Hồ Huỳnh Quang Trí, Lê Thế Cường (2017), “Rung nhĩ sau phẫu thuật bắc cầu chủ-vành: Yếu tố nguy cơ và ảnh hưởng trên tiên lượng ngắn hạn”, Y học thực hành, tập 1, tr.55–57. 16. Hogue CW, Creswell LL, Gutterman DD et al (2005), “American College of Chest Physicians Guidelines for the Prevention and Management of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”, Chest, 128: pp.9S–16S. 17. Hogue CW, Palin CA, Kailasam R et al (2006), “C-Reactive Protein Levels and Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery in Women”, Ann Thorac Surg, 82(1): pp.97–102. 18. Kalavrouziotis D, Buth KJ, Ali IS (2007), “The Impact of New- Onset Atrial Fibrillation on In-hospital Mortality Following Cardiac Surgery”, Chest, 131: pp.833–839. 19. LaPar DJ, Speir AM, Crosby IK et al (2014), “Postoperative atrial fibrillation significantly increases mortality, hospital readmission, and hospital costs”, Ann Thorac Surg, 98(2): pp.527–33. 20. Maesen B, Nijs J, Maessen J et al (2012), “Post -operative at rial fibrillation: a maze of mechanisms”, European society of cardiology, 14: pp.159–174. 21. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG (2001), “Atrial Fibrillation after Cardiac Surgery” Ann Intern Med, 135: pp.1061–1073. 22. Mariscalco G, Biancari F, Zanobini M et al (2014), “Bedside Tool for Predicting the Risk of Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery: The POAF Score”, Journal of the American Heart Association, 3: pp.1–9. 23. Mariscalco M, Engstrưm KG (2009), “Postoperative Atrial Fibrillation Is Associated With Late Mortality After Coronary Surgery, but Not After Valvular Surgery”, Ann Thorac Surg, 88: pp.187–6. 24. Mathew JP, Fontes ML, Tudor IC et al (2004), “A Multicenter Risk Index for Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”, JAMA, 291(14): pp.1720– 1729. 25. Murdock DK, Rengel LR, Schlund A et al (2003), “Stroke and Atrial fibrillation Following Cardiac Surgery”, Wisconsin Medical Journal, 102(4): pp.26–30. 26. Philip F, Becker M, Galla J et al (2014), “Transient post- operative atrial fibrillation predicts short and long term adverse events following CABG”, Cardiovasc Diagn Ther, 4(5): pp.365–372. 27. Shirzad M, Karimi A, Tazik M et al (2010), “Determinants of Postoperative Atrial Fibrillation and Associated Resource Utilization in Cardiac Surgery”, Rev Esp Cardiol, 63(9): pp.1054–60. 28. Tamis JE, Steinberg JS (2000), “Atrial Fibrillation Independently Prolongs Hospital Stay after Coronary Artery Bypass Surgery”, Clin. Cardiol, 23: pp.155–159. 29. Tamis JE, Steinberg JS (2000), “The Impact of Atrial fibrillation on Hospital Length of Stay After Cardiac Surgery”, Atrial fibrillation after cardiac surgery, Kluwer Academic Publishers, pp.81–91. 30. Tran DT (2013), “Clinical Prediction Rule for the Development of New Onset Postoperative Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery”, University of Ottawa, Canada, pp.1–144. 31. Tsai YT, Lai CH, Loh SH et al (2015), “Assessment of the Risk Factors and Outcomesfor Postoperative AtrialFibrillation Patients Undergoing Isolated Coronary ArteryBypass Grafting”, Acta Cardiol Sin, 31: pp.436– 443. 32. Urquiza RV, Reta ERB, Bárcenas EAB et al (2016), “Risk factors for the development of postoperative pneumonia after cardiac surgery”, Arch Cardiol Mex, 86(3): pp.203–207. 33. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC et al (2004), “Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery”, J Am Coll Cardiol, 43(5): pp.742–8. 34. Zakkar M, Ascione R, James AF et al (2015), “Inflammation, oxidative stress and postoperative atrial fibrillation in cardiac surgery”, Pharmacology & Therapeutics, 154: pp.13–20. Ngày nhận bài báo: /10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: /10/2017 Ngày bài được đăng: 20/04/2018