Ảnh hưởng của phản ứng viêm trên nồng độ các dưỡng chất trong máu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ẢNH HƯỞNG CỦA PHẢN ỨNG VIÊM TRÊN NỒNG ĐỘ CÁC DƯỠNG CHẤT TRONG MÁU Bùi Quang Vinh*. ĐẶT VẤN ĐỀ Các nghiên cứu về dinh dưỡng trên trẻ em hoặc người lớn thường được thực hiện trên các cá nhân bề ngoài khỏe mạnh. Tuy nhiên, những đối tượng này có thể có tình trạng viêm nhẹ không triệu chứng hay dưới mức lâm sàng vì nhiều yếu tố. Viêm dưới mức lâm sàng có thể gây giảm nồng độ retinol huyết tương ở trẻ Papua New Guinea và nồng độ kẽm huyết tương ở người lớn khỏe mạnh dương tính với HIV ở Kenya(6). Mục đích của tổng quan này là trình bày ảnh hưởng của phản ứng viêm ở mức độ dưới lâm sàng trên nồng độ các dưỡng chất trong máu. Từ đó khảo sát các phương pháp hiệu chỉnh nồng độ các chất này để đánh giá chính xác nồng độ và tỷ lệ thiếu dưỡng chất trong dân số bề ngoài khỏe mạnh. PHẢN ỨNG VIÊM CẤP Phản ứng viêm có thể gây triệu chứng lâm sàng hoặc dưới mức lâm sàng. Các dấu ấn sinh học cho phản ứng viêm là các (acute‐phase protein, APP) do gan tổng hợp dưới tác dụng của các cytokin. Theo WHO và CDC, có 3 APP được dùng để đo lường phản ứng viêm dưới mức lâm sàng là protein phản ứng C (CRP), α‐ 1 acid glycoprotein (AGP) và α‐1 antichymotrypsin (ACT)(14). Nồng độ CRP tăng nhanh chóng trong vòng vài giờ sau nhiễm trùng và đạt nồng độ tối đa trong huyết tương trong vòng 24 ‐ 48 giờ, thường trước khi các triệu chứng lâm sàng xuất hiện. Khi các triệu chứng lâm sàng biến mất, nồng độ CRP giảm nhanh chóng. Nồng độ ACT tăng nhanh chóng nhưng còn tăng cao kéo dài hơn CRP sau khi các triệu chứng lâm sàng biến mất. Nồng độ AGP bắt đầu tăng chậm và có thể cần 4 ‐ 5 ngày trước khi đạt nồng độ tối đa. Khi các triệu chứng lâm sàng biến mất, AGP vẫn còn tăng trong giai đoạn hồi phục. Do đó nồng độ của AGP có lẽ là chỉ số tốt hơn CRP và ACT cho sự tồn tại của nhiễm trùng dưới mức lâm sàng hay mạn tính, chẳng hạn trong trường hợp thay đổi của nồng độ ferritin trong nhiễm trùng(19). Dựa trên các APP, nhiễm trùng trải qua 4 giai đoạn: I, khỏe mạnh hoặc quy chiếu với CRP, ACT, và AGP bình thường; II, ủ bệnh với tăng CRP và ACT; III, hồi phục sớm với tăng CRP, ACT, và AGP; và IV, hồi phục trễ với CRP và ACT bình thường nhưng AGP tăng (Hình 1)(12). Hình 1: Diễn tiến lý tưởng của các protein phản ứng cấp trong quá trình nhiễm trùng. Nguồn: Thurnham et al. 2003(12) THAY ĐỔI CỦA NỒNG ĐỘ DƯỠNG CHẤT TRONG MÁU Nồng độ các dưỡng chất trong các mẫu máu người có thể thay đổi vì nhiều yếu tố như thời điểm lấy máu, ăn trước lấy máu, tập thể * Bộ môn Nhi, khoa Y, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS.BS. Bùi Quang Vinh ĐT: 0903719200 Email: buiquangvinh@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nhi Khoa 2 dục hoặc stress gần đây, tuổi, giới, và thai kỳ. Tuy nhiện, nhiễm trùng hoặc quá trình viêm gây thay đổi rõ rệt tạm thời(6). Đặc biệt, tình trạng kẽm, sắt, và đồng có thể bị ảnh hưởng bởi viêm. Trong một nghiên cứu trên 153 trẻ em Peru từ 11 đến 19 tháng tuổi, các trẻ em có bằng chứng nhiễm trùng (được xác định bằng các dấu hiệu nhiễm trùng, CRP cao, hoặc tăng bạch cầu) có nồng độ đồng và ferritin huyết thanh cao hơn đáng kể so với trẻ không có nhiễm trùng(2). Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên trên 418 trẻ sơ sinh ở Indonesia cho thấy trẻ sơ sinh có các APP cao (CRP, AGP, hoặc cả 2 cao vào thời điểm 6 tháng tuổi) có nồng độ kẽm huyết tương thấp và nồng độ ferritin cao hơn có ý nghĩa. Một nghiên cứu khác trên người lớn khỏe mạnh ở Kenya có HIV dương tính nhưng không có triệu chứng AIDS hoặc giai đoạn IV cho thấy những người có CRP hoặc AGP cao có mức độ kẽm huyết tương thấp hơn so với những người không bị viêm(6). CƠ CHẾ THAY ĐỔI CỦA NỒNG ĐỘ DƯỠNG CHẤT Nhiễm trùng và quá trình viêm gây ra thay đổi chuyển hóa cơ thể cũng như nồng độ dưỡng chất trong phản ứng viêm giai đoạn cấp. Phản ứng viêm cấp bao gồm việc sản xuất các APP trước khi kích hoạt phản ứng miễn dịch đầy đủ(18). Mục đích chính của phản ứng viêm cấp là ngăn ngừa tổn thương mô và loại bỏ các phân tử có hại và mầm bệnh. Trong thời gian này, nồng độ của một số protein tăng trong huyết tương (đáp ứng dương tính) và một số protein khác giảm (đáp ứng âm tính). Sự thay đổi nồng độ của các protein trong huyết tương của giai đoạn cấp tính có thể do nhiều cơ chế, chẳng hạn như pha loãng máu, biệt trí trong khoảng kẽ, và tăng hoặc giảm tốc độ tổng hợp hoặc phân hủy(19). Cơ chế thay đổi nồng độ của các APP phần lớn do những thay đổi trong quá trình sản xuất bởi tế bào gan, vốn được điều hòa bởi các cytokine, chẳng hạn như IL‐1, IL‐6 và TNFα(4). Các APP tham gia vào các cơ chế thích ứng và phòng vệ của cơ thể chủ bằng cách gắn kết với các vật lạ và điều chỉnh chức năng của tế bào thực bào. Các APP dương tính bao gồm CRP, α‐1 antichymotrypsin, alpha‐1 glycoprotein (AGP) cũng được gọi là orosomucoid, amyloid huyết thanh A (SAA), fibrinogen, haptoglobin, ceruloplasmin và ferritin. Cường độ của sự thay đổi trong nồng độ của các APP trong một đáp ứng giai đoạn cấp thay đổi đáng kể: ceruloplasmin có thể tăng khoảng 50% trong khi CRP có thể tăng gấp 1000 lần(4). Các APP âm tính bao gồm transferrin, albumin, transthyretin và retinol binding protein. Những protein này không có chức năng miễn dịch, nhưng hoạt động như protein vận chuyển. Nồng độ dưỡng chất đặc hiệu mà chúng mang theo trong huyết tương có thể giảm trong thời gian nhiễm trùng và viêm. Kẽm huyết thanh Kẽm huyết tương hoặc huyết thanh kẽm giảm trong đáp ứng giai đoạn cấp(18). Metallothionein huyết tương là một chỉ số thay thế nhưng không mạnh mẽ của thiếu kẽm, cũng giảm(18). Cơ chế có thể liên quan đến sự mất kẽm trong nước tiểu đáng kể trong nhiễm trùng toàn thân, đặc biệt những người bị stress chuyển hóa rõ rệt dẫn đến hủy cơ bắp, hoặc calprotectin giải phóng từ các bạch cầu trung tính bị tổn thương trong quá trình viêm(18). Giảm kẽm lưu hành có thể liên quan đến tăng mRNA metallothionein và metallothionein trong gan dưới ảnh hưởng của các cytokine viêm được tổng hợp trong đáp ứng với stress. Hậu quả là việc giảm kẽm tuần hoàn làm giảm kẽm có sẵn cho sự trao đổi chất của vi sinh vật trong quá trình nhiễm trùng và có thể mang lại lợi thế cho cơ thể(14). Sắt và ferritin huyết thanh Nồng độ sắt trong huyết tương hoặc huyết thanh thấp và nồng độ ferritin huyết thanh cao trong quá trình viêm có liên quan đến việc tái phân phối sắt thành gan và hệ thống thực bào đơn nhân, cả hai qua trung gian các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Nhi Khoa 3 cytokine(14). Tiêm các cytokine TNF‐α, IL‐1 và IL‐6 giảm nồng độ sắt trong huyết thanh và tăng sản xuất ferritin trên động vật thí nghiệm và người. Các cytokine dẫn đến tổng hợp ferritin thông qua một đoạn trong vùng 5' của đoạn dịch mã. Các cytokine gây viêm, đặc biệt IL‐6 và IL‐1β, cũng tăng sản xuất hepcidin trong tế bào gan và các tế bào khác của hệ thống miễn dịch (ví dụ đại thực bào và bạch cầu trung tính) thông qua con đường phụ thuộc thụ thể toll‐like (TLR). Hepcidin liên kết với ferroportin dẫn đến nhập nội bào và suy thoái. Mức độ ferroportin thấp giới hạn sự hấp thụ sắt trong chế độ ăn uống và thúc đẩy sự lưu giữ sắt của hệ thống võng nội mô. Đồng huyết thanh Đồng được đo lường trong phức hợp protein gắn đồng của ceruloplasmin. Đây là một APP cấp dương tính được tăng lên trong giai đoạn đáp ững viêm cấp tính và mãn tính. Sau chấn thương hoặc phẫu thuật lớn, nồng độ đồng huyết thanh tăng đều đặn và đến ngày thứ 7 cao hơn 30%. Sau phẫu thuật ít triệt để hơn, đồng huyết thanh tăng 12% sau 1 tuần. Những thay đổi này là kết quả trực tiếp của tăng sinh tổng hợp ceruloplasmin tại gan qua trung gian IL‐1 và IL‐6(10). Sự gia tăng ceruloplasmin sau chấn thương hoặc nhiễm trùng tương tự như những thay đổi nồng độ đồng trong khi tỷ lệ đồng: ceruloplasmin không thay đổi. Các chất dinh dưỡng khác Ngoài kẽm huyết thanh, nồng độ ferritin và đồng, quá trình viêm có thể ảnh hưởng đến nồng độ huyết tương của các chất dinh dưỡng khác. Retinol plasma, một dấu ấn sinh học cho tình trạng vitamin A, giảm trong giai đoạn cấp tính của một loạt các nhiễm trùng(3), HIV – AIDS và nhồi máu cơ tim. Thay đổi của nó có thể được giải thích bởi gan giảm tổng hợp retinol binding protein (RBP) vận chuyển retinol trong huyết tương. Tocopherol huyết tương, một dấu ấn sinh học của vitamin E, giảm trong viêm, nhưng không có thông tin về mối liên hệ giữa tocopherol và APP giai đoạn cấp hoặc mãn nào. Axit ascorbic huyết tương hoặc bạch cầu là dấu ấn sinh học của vitamin C và thay đổi rõ trong tình trạng viêm, nhưng không liên hệ rõ với mức AGP hoặc CRP. Folate huyết thanh giảm trong viêm cấp tính. Nồng độ selenium huyết thanh, huyết tương, và máu giảm trong đáp ứng viêm cấp. Hàm lượng selen thấp ở một số bệnh nhiễm trùng, có lẽ do nhiều nhiễm siêu vi kích thích sản xuất selenoprotein gắn với selen trong máu, hoặc quá trình dập tắt gốc tự do dẫn đến tiêu thụ selen là chất chống oxy hóa. CÁC PHƯƠNG PHÁP HIỆU CHỈNH Trong một dân số thường xuyên tiếp xúc với bệnh tật như trẻ em ở các nước đang phát triển, nhiễm trùng có thể làm sai lệch các ước tính về tình trạng dinh dưỡng, nổi bật nhất trong đánh giá thiếu sắt. Ferritin huyết thanh là chỉ số tốt nhất về tình trạng sắt vì nó phản ánh cả dự trữ sắt cạn kiệt và tác động của các can thiệp có sắt(19). Tuy nhiên, nó cũng là một APP. Để tránh sai lệch, một nghiên cứu đã tìm cách sử dụng các chỉ số của sắt ít bị nhiễu loạn do nhiễm trùng hoặc viêm như thụ thể transferrin (TfR). Tuy nhiên, TfR thay đổi theo từng ngày (từ 12‐24%), khác nhau khi thực hiện các mẫu xét nghiệm, và thiếu các tiêu chuẩn so sánh quốc tế và giới hạn bình thường. Do đó WHO và CDC khuyến nghị đo lường nhiều chỉ số sắt (nồng độ huyết sắc tố, ferritin huyết thanh và TfR) và ít nhất một APP, trong đó CRP, ACT và AGP là những lựa chọn đầu tiên(19). Có nhiều cách tiếp cận để khắc phục hiệu quả viêm. Cách 1 Đầu tiên là điều chỉnh điểm cắt cutoff cho thiếu sắt. Ví dụ, ở trẻ em <5 tuổi, điểm cắt cho ferritin bình thường từ 12‐15 g/L có thể được chuyển sang 30‐50 g/L nếu có bằng chứng về bệnh mãn tính hoặc viêm(19). Cách tiếp cận này có vấn đề vì nó không cung cấp một tiêu chuẩn quốc tế riêng biệt cho viêm và một điểm cắt cho các mức độ ferritin. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nhi Khoa 4 Cách 2 Thứ hai là loại trừ các cá nhân bị viêm khi phân tích. Cách này thường được sử dụng với điểm cắt CRP tương đối cao (khoảng 10 mg/L) nhưng có nhược điểm là mất nhiều dữ liệu giá trị và ảnh hưởng của viêm vẫn tồn tại khi giá trị CRP trong khoảng từ 5 ‐ 10 mg/L. Sai số càng lớn khi nghiên cứu trẻ em ở các nước đang phát triển có tỷ lệ viêm mạn tính cao như sốt rét và nhiễm giun móc. Cách 3 Thứ ba là hiệu chỉnh ảnh hưởng của viêm bằng mô hình hồi quy. Cách tiếp cận này hữu ích trong việc đánh giá mối liên quan giữa tình trạng sắt và các kết quả khác như thiếu máu (240). Tuy nhiên, nó không hữu ích trong việc ước tính nồng độ trung bình hoặc tỷ lệ thiếu sắt trong dân số. Gần đây, nhóm BRINDA sử dụng độ dốc (hệ số hồi quy) của các APP để hiệu chỉnh nồng độ dưỡng chất(7,16). Cách 4 Cách tiếp cận thứ tư được Thurnham et al. đề xuất sử dụng phương pháp phi tham số với hệ số chỉnh đúng (correction factor) để loại bỏ ảnh hưởng của hiện tượng viêm(13). Nồng độ dưỡng chất trong nhóm viêm được điều chỉnh bằng cách nhân với hệ số chỉnh đúng tính bằng tỷ lệ của trung vị hoặc trung bình nhân các giá trị nồng độ dưỡng chất của nhóm viêm so với nhóm không viêm tham chiếu(13,16). Ví dụ, dựa trên đo lường 2 APP như CRP và AGP, dữ liệu được phân loại thành 4 nhóm: (1) nhóm bình thường tham chiếu có mức CRP và AGP bình thường, (2) nhóm ủ bệnh có CRP tăng nhưng AGP bình thường, (3) nhóm hồi phục sớm có cả CRP và AGP đều tăng, và (4) nhóm hồi phục trễ có CRP bình thường nhưng AGP tăng. Cách tiếp cận có thể được sử dụng cho ferritin và các chất dinh dưỡng khác như retinol, carotenoids, huyết sắc tố và kẽm. Nhóm tham khảo có thể được xác định bằng cách kết hợp 2 chỉ số viêm như CRP và AGP trong phân tích 4 nhóm, và hiếm hơn, chỉ bằng một chỉ số viêm như CRP hoặc AGP trong phân tích 2 nhóm(15). Một nghiên cứu của Thurnham et al đánh giá nồng độ và tỷ lệ thiếu sắt bằng đo lượng ferritin huyết thanh và hiệu chỉnh bằng CRP và AGP sử dụng phương pháp hệ số chỉnh đúng(15). So với nhóm tham chiếu (CRP và AGP bình thường), nồng độ ferritin huyết thanh trong dân số được đánh giá cao hơn 30% nếu không có hiệu chỉnh, hơn 13% nếu hiệu chỉnh CRP, hơn 14% nếu hiệu chỉnh AGP, và hơn 5% nếu hiệu chỉnh cả CRP và AGP. Tương tự, tỷ lệ thiếu sắt đo bằng mức ferritin thấp đã bị đánh giá thấp hơn 14% nếu không hiệu chỉnh, thấp hơn 5% nếu hiệu chỉnh CRP, thấp hơn 9% nếu hiệu chỉnh AGP, chênh lệch 0% nếu hiệu chỉnh cả CRP và AGP(15). Nhóm tham chiếu được xác định là đối tượng có CRP ≤5 mg/L và AGP <1 mg/L trong đánh giá này. Tuy nhiên, điểm cắt CRP để hiệu chỉnh viêm có thể khác nhau tùy thuộc vào phương pháp đo các APP. CRP & ĐIỂM CẮT CRP CHO PHẢN ỨNG VIÊM Lịch sử CRP Protein phản ứng C (CRP) được phát hiện bởi Tillett và Francis năm 1930 như một chất trong huyết thanh của bệnh nhân viêm phổi cấp gây tủa phần polysacaride C không đặc hiệu chiết xuất từ phế cầu (C polysaccharide substance, CPS)(9). CRP không thấy được trong huyết thanh của các bệnh nhân hồi phục và người khỏe mạnh bình thường. Năm 1941, Avery et al. mô tả CRP là 1 protein cần ion canxi cho phản ứng của nó với CPS, và đưa vào thuật ngữ giai đoạn cấp (acute phase) nhằm đề cập đến huyết thanh từ những bệnh nhân nặng mắc bệnh truyền nhiễm và chứa CRP. Năm 1944, Lofstrom đã mô tả phản ứng sưng phồng vỏ (capsule) không đặc hiệu của một số chủng phế cầu khi trộn với huyết thanh giai đoạn cấp tính và sau đó cho thấy trách nhiệm của CRP. Từ khi được phát hiện, CRP đã trở thành một chất chỉ điểm hữu ích cho hiện tượng viêm cấp. CRP cũng dự đoán cho Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Tổng Quan Chuyên Đề Nhi Khoa 5 những biến cố tương lai ở bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp tính, đau thắt ngực ổn định và đặt stent động mạch vành. Năm 2003, CDC và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ AHA khuyến cáo sử dụng xét nghiệm hs‐CRP trên lâm sàng cho nguy cơ của các bệnh tim mạch(8). Dựa vào phân phối của hs‐CRP từ trên 15 quần thể gộp trên 40 000 người, các mức CRP 3,0 mg/L tương ứng với các nguy cơ thấp, trung bình và cao của bệnh tim mạch dân số người trưởng thành(8). Tính chất của CRP CRP được tổng hợp bởi các tế bào gan và bình thường hiện diện như rất ít như vết trong huyết tương. Nó có trọng lượng phân tử 105500, bao gồm 5 tiểu đơn vị polypeptide non‐glucosylate. Ngoài phản ứng với CPS của phế cầu, CRP cũng gắn kết phụ thuộc canxi với choline phosphatide, các polysacaride và peptidopolysacaride vốn hiện diện ở nhiều loại vi khuẩn, nấm, và ký sinh trùng. CRP cũng gắn kết không cần calci với các điện tích dương polycation. Do đó, CRP làm kết tủa các ligand hòa tan và kết tập các ligand phân tử. Một khi tạo phức hợp, nó trở thành một chất kích hoạt mạnh mẽ con đường bổ thể cổ điển và có thể gắn kết với tế bào lympho T hoặc ức chế kết tập tiểu cầu. Vai trò của CRP còn không rõ mặc dù nó có thể gây viêm trong một số trường hợp. Pepys gợi ý rằng vai trò của CRP là nhận biết các chất nội sinh có độc tính được giải phóng từ các mô bị tổn thương, để gắn kết, giải độc, và tạo điều kiện cho sự thanh thải các chất này(9). Phương pháp đo CRP Hầu hết các nghiên cứu dinh dưỡng trong dân số khỏe mạnh sử dụng phương pháp CRP truyền thống với immunoturbidimetric assay (imCRP), phù hợp để đo nồng độ CRP cho các bệnh nhiễm trùng. Tuy nhiên, phương pháp này nhạy cảm kém vì không xác định được nồng độ chính xác khi CRP <10 mg/L). Các phương pháp CRP tự động thường quy khác có giới hạn định lượng 3‐8 mg/L và chỉ phát hiện nồng độ CRP >3 mg/L. Gần đây các xét nghiệm CRP có độ nhạy cao (high sensitive CRP, hs‐CRP) đã được đã phát triển và có thể đo CRP ở nồng độ thấp tới 0,1 mg/L. Các điểm cắt CRP cho hiện tượng viêm Hiện tại, không có đồng thuận xác định viêm dựa trên các dấu hiệu lâm sàng hoặc các dấu ấn sinh học. Có hai chiến lược được dùng. Cách thứ nhất Cách này định nghĩa thống kê dựa trên sự phân bố của nồng độ chất này trên người khỏe mạnh để xác định các điểm cắt trên và dưới như các giá trị bách phân vị (percentile) thứ 2,5 và 97,5 hoặc ‐2 SD và +2 SD của dân số tham chiếu. Hiện tại, việc điểm cắt CRP thường dựa trên cách tiếp cận này. Trong một nghiên cứu năm 1981, giá trị trung bình ở 468 người trưởng thành khỏe mạnh là 0,8 mg / ml, với bách phân vị thứ 90 là 3 mg/L và thứ 99 dưới 10 mg/L(9). Do đó, điểm cắt CRP 10 mg/L cho nồng độ CRP cao đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu hiệu chỉnh tỷ lệ thiếu sắt của phản ứng viêm. Gần đây, nghiên cứu NHANES III tại Hoa Kỳ giai đoạn 1999‐2000 ghi nhận nồng độ CRP trung bình ở đàn ông và phụ nữ trưởng thành là 1,6 và 2,7 mg/L, bách phân vị 90 là 7,0 và 11,9 mg/L, và bách phân vị thứ 95 là 12,2 và 17,9 mg/L tương ứng. Ở trẻ em và thanh thiếu niên trong nghiên cứu này, nồng độ CRP tăng theo tuổi và không khác nhau cho đến 16‐19 tuổi, cao hơn ở nữ cao so với nam. Nhìn chung, trẻ em và thanh niên từ 3 đến 19 tuổi có CRP trung bình 0,4 mg/L; bách phân vị 90 là 3,6 mg/L và thứ 95 là 7,5 mg/L. Sau này, nhiều nghiên cứu dinh dưỡng đã sử dụng các mức cắt CRP khác nhỏ hơn 10 mg / L, chẳng hạn như 8 mg/L, 5 mg/L và 3 mg/L, để hiệu chỉnh cho phản ứng viêm(5). Trong thực tế, điểm cắt CRP được sử dụng tùy theo dân số và mục tiêu nghiên cứu. Cách thứ hai Cách này định nghĩa sinh lý dựa trên các Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019 Chuyên Đề Nhi Khoa 6 mức độ nồng độ mà một số kết cục chức năng xấu xảy ra. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh mức CRP cao có nguy cơ mắc các bệnh tim mạch ở người trưởng thành khỏe mạnh. Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh CDC và Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ AHA đề nghị các mức độ với hs‐CRP <1 mg / L, 1 đến <3 và mg3 mg / L được sử dụng để thể hiện mức độ nguy cơ bệnh tim mạch thấp, trung bình và cao(8). So với mức tham chiếu CRP <1 mg / L, mức CRP cao 3‐10 mg / L dự đoán tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim và đột quỵ trong các nghiên cứu tiền cứu. Các mức CRP khác ≥1 mg / L có liên quan đến nguy cơ cao của các bệnh gây viêm phổ biến ở nam giới (như bệnh đường tiết niệu mãn tính, loét dạ dày, ho mãn tính, viêm phế quản, hen suyễn, viêm khớp dạng thấp và bất kỳ bệnh ung thư nào. Do đó, phản ứng viêm trên cận lâm sàng có nguy cơ hại cho sức khỏe ở mức CRP vừa phải 3‐5 mg/L hoặc >1 mg/L. Tuy nhiên, ở trẻ em, có rất ít nghiên cứu đánh giá nguy cơ mãn tính của mức CRP cao so với CRP thấp. Một nghiên cứu cắt ngang gần đây cho thấy ở trẻ em Mỹ 1 tuổi đến 17 tuổi, mức CRP> 1 mg / L có liên quan đến mức độ béo phì BMI ≥99 bách phân vị(11). Một nghiên cứu ở trẻ sơ sinh khỏe mạnh ở Đức cho thấy các trẻ có CRP >0,6 mg/L (bách phân vị 75) có nồng độ sắt, retinol, beta‐carotene và transthyretin huyết thanh thấp hơn đáng kể so với những người có CRP ≤0,6 mg / L(1). Chưa có sự đồng thuận về điểm cắt CRP cho nhóm tham khảo để hiệu chỉnh các đánh giá về chất dinh dưỡng ở người lớn và trẻ em. KẾT LUẬN Tình trạng vi chất trong cơ thể được đánh giá bằng đo lường nồng độ dưỡng chất trong máu. Tuy nhiên phản ứng viêm dẫu ở mức dưới lâm sàng cũng làm thay đổi rõ rệt hầu hết nồng độ các dưỡng chất trong máu và gây sai lầm trong đánh giá tỷ lệ thiếu dưỡng chất. Do đó nghiên cứu trên những dân số có vẻ khỏe mạnh cần đo lường nồng độ dưỡng chất cùng với một số APP như CRP, ACT, và AGP để hiệu chỉnh nồng độ các dưỡng chất và hạn chế các ước lượng sai lầm do ảnh hưởng của phản ứng viêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Abraham K, Muller C, Gruters A, Wahn U, Schweigert FJ (2003). Minimal inflammation, acute phase response and avoidance of misclassification of vitamin A and iron status in infants‐ importance of a high‐sensitivity C‐reactive protein (CRP) assay. Int J Vitam Nutr Res, 73:423‐30. 2. Brown KH, Lanata CF, Yuen ML, Peerson JM, Butron B, Lonnerdal B (1993). Potential magnitude of the misclassification of a population's trace element status due to infection: example from a survey of young Peruvian children. Am J Clin Nutr, 58:549‐54. 3. Filteau SM, Tomkins AM (1994). Micronutrients and tropical infections. Trans R Soc Trop Med Hyg, 88:1‐3, 26. 4. Gabay C, Kushner I (1999). Acute‐phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med, 340:448‐54. 5. Kung’u JK, Wright VJ, Haji HJ, Ramsan M, Goodman D, Tielsch JM, Bickle QD, Raynes JG, Stoltzfus RJ (2009). Adjusting for the acute phase response is essential to interpret iron status indicators among young Zanzibari children prone to chronic malaria and helminth infections. J Nutr, 139:2124‐31. 6. Mburu AS, Thurnham DI, Mwaniki DL, Muniu EM, Alumasa FM (2010). The influence of inflammation on plasma zinc concentration in apparently healthy, HIV+ Kenyan adults and zinc responses after a multi‐micronutrient supplement. Eur J Clin Nutr, 64:510‐7. 7. Namaste SM, Rohner F, Huang J et al (2017). Adjusting ferritin concentrations for inflammation: Biomarkers Reflecting Inflammation and Nutritional Determinants of Anemia (BRINDA) project. Am J Clin Nutr, 106:359S–371S. 8. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al (2003). Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation, 107:499‐511. 9. Peys MB (1981). C‐reactive protein fifty years on. Lancet, 1:653‐7. 10. Shenkin A (1995). Trace elements and inflammatory response: implications for nutritional support. Nutrition, 11:100‐5. 11. Skinner AC, Steiner MJ, Henderson FW, Perrin EM (2010). Multiple markers of inflammation and weight status: cross‐sectional analyses throughout childhood. Pediatrics, 125: e801‐9. 12. Thurnham DI, Mburu AS, Mwaniki DL, De Wagt A (2005). Micronutrients in childhood and the influence of subclinical inflammation. Proc Nutr Soc, 64:502‐9. 13. Thurnham DI, Mburu AS, Mwaniki DL, Muniu EM, Alumasa F, de Wagt A (2008). Using plasma acute‐phase protein concentrations to interpret nutritional biomarkers in apparently healthy HIV‐1‐seropositive Kenyan adults. Br J Nutr, 100:174‐82. 14. Thurnham DI, McCabe GP, Northrop‐Clewes CA, Nestel P (2003). Effects of subclinical infection on plasma retinol