Ảnh hưởng của hạ huyết áp động mạch đến tiên lượng bệnh nhân bị chấn thương sọ não nặng

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 AÛNH HÖÔÛNG CUÛA HAÏ HUYEÁT AÙP ÑOÄNG MAÏCH ÑEÁN TIEÂN LÖÔÏNG BEÄNH NHAÂN BÒ CHAÁN THÖÔNG SOÏ NAÕO NAËNG Traàn Quoác Vieät*, Nguyeãn Vaên Chöøng** TOÙM TAÉT Haï huyeát aùp ñoäng maïch trong chaán thöông soï naõo naëng (Glasgow ≤ 8) laø moät trong nhöõng roái loaïn toaøn thaân: taêng giaûm huyeát aùp, thieáu oxy vaø thöøathaùn khí maùu, thieáu maùu caáp... ñaõ ñöôïc bieát ñeán nhö laø yeáu toá ñaû kích naõo thöù phaùt laøm caùc toån thöông thieáu maùu naõo thöù phaùt naëng neà theâm. Nghieân cöùu treân 91 beänh nhaân bò chaán thöong soï naõo naëng phaûi phaãu thuaät trong voøng 48 giôø cho thaáy coù 31 beänh nhaân (34%) coù haï huyeát aùp trong quaù trình ñieàu trò (tröôùc, trong vaø sau moå).Trong ñoù chuû yeáu xuaát hieän ôû giai ñoaïn trong moå (28%) laø haäu quaûcuûa söï maát maùu vaø taùc duïng khoâng mong muoán cuûa caùc thuoác duøng trong gaây meâ. Keát quaû ñieàu trò ñöôïc ñaùnh giaù theo thang ñieåm GOS vaøo thôøi ñieåm beänh nhaân ra vieän hoaëc töû vong cho thaáy tyû leä töû vong vaø soáng thöïc vaät ôû nhoùm coù haï huyeát aùp cao hôn hai laàn so vôùi nhoùm khoâng haï huyeát aùp (56% so vôùi 20%). Ngöôïc laïi, tyû leä hoài phuïc toát vaø di chöùng trung bình ôû nhoùm khoâng haï huyeát aùp cao hôn ba laàn so vôùi nhoùm coù haï huyeát aùp (65% so vôùi 19%). Nghieân cöùu cho thaáy haï huyeát aùp laø moät roái loaïn toaøn thaân thöôøng gaëp trong chaán thöông soï naõo naëng vaø coù aûnh höôûng xaáu ñeán tieân löôïng caùc beänh nhaân. SUMMARY THE ROLE OF ARTERIAL HYPOTENSION ON OUTCOME IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURIES Tran Quoc Viet, Nguyen Van Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 101 – 105 Arterial hypotension is the second systemic insults the more dramatic consequence in severe head injury (Glasgow ≤ 8). This study examined 91 patients who had severe head injury and required early surgical intervention (surgery within 48 hours of injury). Among 31 patients (34%) who developed arterial hypotension, 26 patients (28%) were intraoperative. The mortality and persistent vegetative state rate was 56% in the arterial hypotesion group and 20% in normotension group, the good and moderate recovery rate in the normotension group was triple versus in arterial hypotension (p < 0,001). This data suggest that arterial hypotension is not uncommon after severe head injury and that it does have a significant on patient outcome. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Chaán thöông soï naõo (CTSN) laø moät loaïi chaán thöông naëng, coù tyû leä töû vong cao vaø thöôøng ñeå laïi di chöùng naëng neà.Tieân löôïng cuûa caùc beänh nhaân (BN) bò CTSN phuï thuoäc vaøo caùc toån thöông tieân phaùt nhö vôõ xöông soï, daäp naõo, maùu tuï noäi soï... vaø caùc toån thöông thöù phaùt laø caùc toån thöông do thieáu maùu xuaát hieän sau caùc toån thöông treân. Trong nhöõng naêm gaàn ñaây ngöôøi ta ñaõ nhìn nhaän caùc roái loaïn toaøn thaân (thay ñoåi huyeát aùp ñoäng maïch, thieáu oxy maùu, thöøa thaùn khí maùu ...) nhö laø caùc caùc yeáu toá ñaû kích naõo thöù phaùt laøm naëng neà theâm caùc toån thöông naõo thöù phaùt. Haï huyeát aùp ñoäng maïch laøm giaûm löu löôïng töôùi maùu naõo, laøm giaûm löôïng döôõng khí vaø caùc chaát goùp phaàn nuoâi döôõng caùc teá baøo, toå chuùc nhu moâ naõo, töø nhöõng döõ kieän ñoù laøm toån thöông naõo do thieáu maùu caøng naëng neà hôn. Theo caùc taùc giaû ngoaøi nöôùc, tyû leä töû vong cuûa caùc beänh nhaân * Quaân Y Vieän 175 TP. Hoà Chí Minh ** Ñaïi Hoïc Y Döôïc TP. Hoà Chí Minh 101 bò chaán thöông soï naõo seõ taêng leân töø hai ñeán ba laàn neáu coù keøm theo haï huyeát aùp ñoäng maïch (HAÑM) trong thôøi gian quaù trình ñieàu trò. Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhaèm muïc ñích: xaùc ñònh taàn xuaát, nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa haï huyeát aùp ñoäng maïch (HAÑM) do hoaøn caûnh xaõy ra beänh lyù, cuõng nhö trong quaù trình ñieàu trò cho caùc beänh nhaân (BN) bò chaán thöông soï naõo (CTSN) naëng cuõng nhö böôùc ñaàu ñaùnh giaù aûnh höôûng cuûa roái loaïn naøy ñeán tieân löôïng caùc beänh nhaân naøy. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Nghieân cöùu tieàn cöùu ñöôïc thöïc hieän treân 91 beänh nhaân (BN) bò chaán thöông soï naõo (CTSN) naëng, coù chæ soá Glasgow ≤ 8 ñieåm, coù chæ ñònh can thieäp phaãu thuaät soï naõo caáp cöùu trong voøng 48 giôø ñaàu keå töø khi bò tai naïn vaø ñöôïc nhaäp vieän thöôøng laø vaøo beänh vieän taïi khoa gaây meâ hoài söùc beänh vieän Nhaân Daân 115 TP. Hoà Chí Minh töø thaùng 4 naêm 2000 ñeán thaùng 6 naêm 2001. Nhöõng beänh nhaân naøy ñöôïc theo doõi trong suoát quaù trình ñieàu trò tröôùc, trong, sau moå vaø ghi nhaän caùc chæ soá: Glasgow khi vaøo vieän, caùc toån thöông soï naõo tieân phaùt, thôøi gian phaãu thuaät, löôïng dòch truyeàn vaø maùu duøng trong moå, aùp suaát tónh maïch trung taâm (CVP), thuoác vaän maïch coù theå ñöôïc xöû duïng trong vaø sau moå (neáu coù chæ ñònh), Hematocrite ñöôïc ño tröôùc vaø sau moå, thôøi gian thôû maùy khi naèm hoài söùc vaø naèm vieän. Chæ soá nghieân cöùu chính laø huyeát aùp ñoäng maïch (HAÑM) ñöôïc ño theo phöông phaùp khoâng xaâm laán, theo doõi trong moãi 15- 30 phuùt ôû phoøng caáp cöùu vaø ôû khoa hoài söùc, moãi 2 - 3 phuùt taïi phoøng moå. Ñònh nghóa coù haï HAÑM (theo baûng giaù trò ngöôõng cuûa caùc roái loaïn toaøn thaân ñaõ ñöôïc ñeà ra bôûi Gentlement D.- Tröôøng ñaïi hoïc Edinburgh(3)) laø khi beänh nhaân coù huyeát aùp taâm thu nhoû hôn 90mmHg keùo daøi trong moät khoaûng thôøi gian treân 5 phuùt. Veà keát quaû ñieàu trò ñöôïc döïa treân thang ñieåm GOS (Glasgow Outcome Scale) laø thang ñieåm ñaùnh giaù tieán trieån cuûa beänh nhaân sau chaán thöông soï naõo naëng vaøo caùc thôøi ñieåm khi chuyeån khoûi khoa hoài söùc, khi ra vieän, 3 thaùng, 6 thaùng vaø moät (01) naêm sau chaán thöông soï naõo. Trong ñoù caùc beänh nhaân ñöôïc chia thaønh 5 möùc ñoä vôùi keát quaû ñieàu trò töø toát tôùi xaáu: phuïc hoài toát, di chöùng trung bình, di chöùng naëng, soáng thöïc vaät, töû vong. Nhöõng beänh nhaân naøy ñöôïc ñieàu trò theo moät phaùc ñoà gioáng nhau. Taïi phoøng caáp cöùu:hoài söùc duy trì caùc chöùc naêng soáng: hoâ haáp, tuaàn hoaøn, tim maïch, chuïp CT Scanner soï naõo ñeå xaùc ñònh toån thöông soï naõo. Taïi phoøng moå caùc ngöôøi beänh ñöôïc gaây meâ toaøn dieän theo phöông phaùp gaây meâ phoái hôïp caân baèng: Tieàn meâ vôùi thuoác an thaàn, Benzodiazepine: Midazolam, thuoác giaûm ñau: Fentanyl; Khôûi meâ ñeå ñaët oáng noäi khí quaûn baèng Thiopental vaø daõn cô; Duy trì meâ baèng phoái hôïp vôùi lieàu löông thích hôïp caùc thuoác: Midazolam + Isoflurane + Fentanyl + daõn cô khoâng khöû cöïc + thôû maùy. Taïi khoa Hoài söùc ñieàu trò choáng phuø naõo tích cöïc baèng hoâ haáp chæ huy vôùi thôû maùy sao cho PaO2 >100 mmHg vaø PaCO2 = 30 – 35 mmHg, keát hôïp duøng thuoác an thaàn vaø thuoác giaûm ñau chuû yeáu baèng Midazolam (1 - 3 mg/g) vaø thuoác giaûm ñau trung öông Fentanyl (100- 150 mcg/g) duy trì baèng bôm tieâm ñieän, phoái hôïp vôùi lôïi nieäu thaåm thaáu (dung dòch Manitol) truyeàn tónh maïch nhanh 0,25 - 0,5 g/Kg/moãi 6 giôø keùo daøi trong voøng 48 - 72 giôø ñaàu sau moå. Ñieàu trò haï HAÑM trong vaø sau moå baèng dòch tinh theå,ø dòch keo, maùu, thuoác vaän maïch (Epheùdrine, Dopamine) tuøy theo chæ soá huyeát aùp ñoäng maïch, aùp löïc tónh maïch trung taâm, Heùmatocrite. Caùc bieän phaùp ñeå ñieàu chænh roái loaïn nöôcù ñieän giaûi, thaêng baèng kieàm toan, haï thaân nhieät, khaùng sinh choáng nhieãm khuaån, nuoâi döôõng ñöôøng tónh vaø ñöôøng tieâu hoùa. Beänh nhaân ñöôïc chuyeån veà khoa Ngoaïi thaàn kinh ñeå ñieàu trò tieáp khi ñaõ coù hoài phuïc veà tri thöùc, chæ soá Glassgow phaûi treân 10 ñieåm hoaëc khi ngöôøi beänh oån ñònh veà hoâ haáp vaø tuaàn hoaøn, tim maïch. Keát quaû ñieàu trò ñöôïc ñaùnh giaù khi ngöôøi beänh xuaát vieän hoaëc töû vong. Sau khi thu thaäp ñuû soá lieäu; Beänh nhaân ñöôïc chia laøm 2 nhoùm tuøy theo trò soá HAÑM: Nhoùm I khoâng coù haï HAÑM vaø nhoùm II coù haï HAÑM. Caùc chæ soá nghieân cöùu ñöôïc so saùnh giöõa 2 nhoùm naøy baèng caùc pheùp toaùn kieåm ñònh thoáng keâ: Chi bình phöông (χ2) vaø T- student. Keát quaû vôùi p < 0,05 ñöôïc coi laø coù yù nghóa thoáng keâ. 102 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Taát caû toång soá coù 91 beänh nhaân BN bò chaán thöông soï naõo (CTSN) naëng ñöôïc ghi nhaän trong ñoù coù 31/91 BN (34%) coù haï HAÑM trong quaù trình ñieàu trò. Baûng 1: Ñaëc ñieåm cuûa ñoái töôïng nghieân cöùu Ñaëc ñieåm Nhoùm I (Khoâng haï HA) Nhoùm II (Coù haï HA) Giôùi nam 85% 71% Tuoåi trung bình 32 ± 5 36 ± 14 Glasgow trung bình 7,1 ± 0,9 6,9 ± 0,7 Toån thöông keát hôïp 1/60 5/31 Thôøi gian phaãu thuaät * 114 ± 23 phuùt ± 34 phuùt Toång löôïng dòch truyeàn vaø maùu trong moå * 1,8 ± 0,4 lít 2,8 ± 0,6 lít Aùp löïc tónh maïch trung taâm 2 – 6 cm H20 Heùmatocrite tröôùc moå 38,4% 36,3% Heùmatocrite sau moå ngaøy Ie * 29,8% 27,7% Heùmatocrite sau moå ngaøy IIe * 27,2% 33,5% Thôøi gian thôû maùy * 5,8 ± 1,7 ngaøy 8,1 ± 2,2 ngaøy Thôøi gian naèm hoài söùc * 8,3 ± 3,1 ngaøy 11,2 ± 4,8 ngaøy Thôøi gian naèm vieän * 16,8 ±7,5 ngaøy 22,1 ± 10,8 ngaøy * Khaùc nhau coù yù nghóa thoáng keâ Caùc toån thöông tieân phaùt nhö vôõ xöông soï, maùu tuï noäi soï, daäp naõo xuaát huyeát ..., ñöôïc ñaùnh giaù theo möùc ñoä naëng nheï döïa treân hình aûnh CT Scanner cho thaáy khoâng coù khaùc bieät giöõa hai nhoùm. Haï HAÑM trong nhoùm II hay gaëp nhaát ôû giai ñoaïn trong vaø sau moå (> 90%) coøn giai ñoaïn tröôùc moå chæ chieám < 10%. Coù 20 BN (65% caùc BN coù haï HAÑM) ñöôïc duøng thuoác vaän maïch ñeå naâng HA trong ñoù 10 BN chæ caàn duøng Ephedrine ñôn thuaàn coøn laïi caùc tröôøng hôïp khaùc phaûi duøng theâm Dopamine hoaëc Noradreùnaline. Baûng 2: Keát quaû ñieàu trò ôû 2 nhoùm Nhoùm Hoài phuïc toát + Trung bình Di chöùng naëng Töû vong + Soáng thöïc vaät P Nhoùm I Nhoùm II 65% 19% 15% 25% 20% 56% P < 0,001 BAØN LUAÄN Nghieân cöùu cho thaáy trong toång soá 91 beänh nhaân bò chaán thöông soï naõo naëng, haàu heát caùc beänh nhaân (BN) bò chaán thöông soï naõo (CTSN) naëng thöôøng thaáy xaõy ra, thöôøng gaëp laø nam giôùi (trong nghieân cöùu naøy coù tæ leä 3 nam/1 nöõ), ñieàu naøy cho thaáy phuø hôïp vôùi sinh hoaït vaø lao ñoäng hieän nay, ngöôøi ñaøn oâng thöôøng ñaûm nhaän nhöõng coâng vieäc naëng nhoïc hôn ngöôøi nöõ, theâm vaøo ñoù ngöôøi nam thöôøng coù bieåu hieän ra beân ngoaøi naêng ñoäng, maïnh baïo hôn ngöôøi nöõ neân thöôøng gaëp loaïi hình beänh taät nguy hieåm naøy; ña soá ngöôøi beänh ñeàu ôû ñoä tuoåi töø 20 – 40 tuoåi, laø ñoä tuoåi maø ngöôøi ñaøn oâng ñang ôû vaøo thôøi ñieåm khoûe maïnh, laø lao ñoäng chính cuûa gia ñình, nhöõng ngöôøi naøy thoâng thöôøng hoï ít khi maéc caùc beänh lyù noäi khoa hay beänh maïn tính keøm theo (ña soá ñeàu thuoäc ASA I vaø II), ñaây laø nhöõng ñieåm thuaän lôïi cho coâng taùc gaây meâ hoài söùc. So saùnh toån thöông tieân phaùt treân hình aûnh CT Scanner cuûa 2 nhoùm veà tyû leä vôõ xöông soï, tyû leä vaø möùc ñoä naëng cuûa beänh lyù, cuûa khoái maùu tuï noäi soï cuõng nhö toån thöông daäp nhu moâ naõo - xuaát huyeát cho thaáy khoâng coù söï khaùc bieät veà yù nghóa thoáng keâ. Ñieàu naøy cho pheùp chuùng toâi coi nhö toån thöông tieân phaùt ôû hai (02) nhoùm laø khoâng khaùc nhau veà phöông dieän thoáng keâ. Vieäc ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò cho caùc beänh nhaân (BN) theo thang ñieåm GOS do JENNET(4) ñeà ra töø naêm 1975 ñaõ ñöôïc haàu heát caùc taùc giaû nghieân cöùu veà chaán thöông soï naõo (CTSN) chaáp nhaän. Thôøi ñieåm ñaùnh giaù thöôøng hay ñöôïc aùp duïng nhaát sau chaán thöông moät naêm, bôûi vì taïi thôøi ñieåm naøy caùc di chöùng cuõng nhö möùc ñoä hoài phuïc ñaõ ñònh hình roõ. Vôùi thôøi ñieåm ñaùnh giaù khi beänh nhaân (BN) ra vieän nhö trong nghieân cöùu, chuùng toâi nhaän thaáy ñoù laø moät haïn cheá cuaû ñeà taøi vì vôùi thôøi gian ngaén nhö vaäy chöa theå coù moät ñaùnh giaù hoaøn chænh veà caùc möùc ñoä di chöùng vaø hoài phuïc. Tuy nhieân trong ñieàu kieän nöôùc ta hieän nay vieäc theo doõi caùc beänh nhaân (BN) ñaõ xuaát vieän trong voøng moät naêm laø moät vaán ñeà raát khoù thöïc hieän do nhieàu lyù do khaùch quan cuõng nhö chuû quan. Ñeå giaûm bôùt sai soá trong ñaùnh giaù chuùng toâi ñaõ xeáp beänh nhaân (BN) thaønh ba möùc ñoä tuøy theo keát quaû ñieàu trò khi ra vieän: hoài phuïc toát vaø trung bình; di chöùng naëng; soáng thöïc vaät vaø töû vong. Ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi thöïc teá tieán trieån cuûa BN bò CTSN trong giai ñoaïn hoài phuïc vì caùc BN soáng thöïc vaät cuoái cuøng cuõng töû vong do caùc bieán chöùng, coøn caùc BN coù di chöùng trung bình vaãn coù khoaûng hôn 30% trôû thaønh hoài phuïc toát sau moät naêm. 103 Tyû leä 34% (31/toång soá 91 BN) coù haï HAÑM trong quaù trình ñieàu trò cho thaáy ñaây laø moät roái loaïn toaøn thaân thöôøng gaëp trong CTSN naëng. Trong soá beänh nhaân coù haï huyeát aùp (HA) ñoäng maïch naøy chuùng toâi nhaän thaáy vaøo giai ñoaïn trong moå vaø sau moå chieám ña soá (90%) coøn tröôùc moå chæ chieám khoaûng10%. Ñaëc bieät caû ba tröôøng hôïp coù haï HA tröôùc moå naøy ñeàu coù toån thöông phöùc taïp toaøn thaân keát hôïp (trong ñoù coù moät (01) tröôøng hôïp chaán thöông buïng kín gaây chaûy maùu trong oå buïng, coù 2 tröôøng hôïp gaõy kín xöông ñuøi). So saùnh vôùi caùc nghieân cöùu cuûa caùc taùc giaû khaùc coù söï khaùc nhau ôû nhoùm BN coù haï huyeát aùp (HA) tröôùc moå (21% coù haï HA tröôùc moå theo Chesnut(1)) nguyeân nhaân coù theå do tyû leä toån thöông keát hôïp cuûa caùc taùc giaû (23% theo Chesnut) cao hôn so vôùi cuûa chuùng toâi (7%). Caùc toån thöông toaøn thaân keát hôïp naøy gaây maát maùu daãn ñeán tình traïng giaûm khoái löôïng maùu löu haønh. Khi ñoù caùc cô cheá baûo veä cuûa cô theå (cô cheá thaàn kinh vaø cô cheá theå dòch) seõ ñöôïc phaùt ñoäng ñeå duy trì HA ôû möùc cho pheùp. Tuy nhieân khi maát maùu quaù nhieàu, toån thöông naõo quaù naäng nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp toån thöông gaây roái loaïn vaän maïch do toån thöông trung taâm, cuõng caàn löu yù ñaëc bieät khi caùc thuoác an thaàn giaûm ñau thuoác nguû ñöôïc xöû duïng khoâng thích hôïp trong khi gaây meâ vaø hoài söùc seõ öùc cheá caùc cô cheá baûo veä treân. Haäu quaû tröïc tieáp gaàn nhaát laø khoái löôïng maùu löu haønh caøng giaûm. Chæ soá coù aùp löïc tónh maïch trung taâm thaáp hôn bình thöôøng (töø 00 – 4 cmH20) cuûa 17 beänh nhaân ñöôïc ñaët catheùter tónh maïch trung taâm trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ñaõ chöùng toû ñieàu ñoù. Tyû leä 84% tröôøng hôïp coù haï HA trong moå treân 31 BN haï HA hay 28% treân toång soá 91 BN cho thaáy giai ñoaïn trong moå hay xaûy ra roái loaïn huyeát ñoäng nhaát. Ñieàu naøy hoaøn toaøn phuø hôïp vôùi cô cheá beänh sinh neâu ôû treân vaø vôùi soá lieäu cuûa Pietropaoli(9) khi taùc giaû ghi nhaän coù ñeán 32% BN coù haï huyeát aùp trong khi phaãu thuaät. Ñieàu trò haï HA trong CTSN ñöôïc thöïc hieän theo nguyeân taéc ñaàu tieân laø buø laïi khoái löôïng maùu löu haønh baèng maùu môùi nhaát, baèng nhöõng dung dòch tinh theå, dung dòch keo, nhöõng soá löôïng maùu dòch ñöôïc buø theo moät tyû leä vaø moät thôøi gian hôïp lyù. Neáu thöïc hieän vieäc hoài söùc khoâng hieäu quaû hoaëc trong tröôøng hôïp khaån caáp thì coù chæ ñònh duøng caùc thuoác vaän maïch. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi vieäc ñieàu trò haï HA ôû giai ñoaïn tröôùc moå chöa ñuôïc ghi nhaän do phaïm vi hoaït ñoäng cuûa chuùng toâi chæ giôùi haïn trong khoa gaây meâ hoài söùc. Keát quaû nghieân cöùu cho thaáy löôïng maùu, löôïng dòch truyeàn trung bình truyeàn cho BN ôû nhoùm II laø 2,8 lít ± 0,4 lít lôùn hôn so vôùi caùc BN ôû nhoùm I laø 1,8 ± 0,6 lít. Soá löôïng maùu vaø soá löôïng dung dòch truyeàn naøy vaãn coøn ít hôn raát nhieàu so vôùi keát quaû nghieân cöùu cuûa taùc giaû Pietropaoli(9) (trung bình 6,5 ± 0,8 lít/nhoùm II vaø 3,5 ± 0,6 lít/nhoùm I). Thuoác vaän maïch ñaõ ñöôïc chuùng toâi xöû duïng treân 20 BN trong soá 31 BN coù haï HA (chieám tyû leä 64%) trong soá ñoù coù 10 BN ñöôïc duøng Ephedrine ñôn thuaàn, 8 BN ñöôïc duøng Ephedrine vaø Dopamine, 2 BN ñöôïc duøng keát hôïp Dopamine vaø Noradrenaline. Vôùi 10 BN (50% soá BN phaûi duøng thuoác vaän maïch) chæ caàn duøng Ephedrine töø 10 – 30 mg laø coù theå giöõ ñöôïc huyeát aùp (HA) ñoäng maïch taâm thu lôùn hôn 90 mmHg, ôû nhöõng tröôøng hôïp naøy chuùng toâi nhaän thaáy coù theå do aûnh höôûng cuûa caùc thuoác duøng trong thôøi gian gaây meâ, coù theå do lieàu löôïng nhöõng thuoác naøy hôi cao neân aûnh höôûng ñeán söï haï huyeát aùp, ñieàu naøy cuõng khaù hôïp lyù bôûi vì nhöõng thuoác meâ boái hôi vaø haàu heát thuoác meâ tónh maïch ñeàu coù tính chaát gaây haï huyeát aùp do öùc cheá söï co boùp cuûa cô tim. Do ñoù vieäc nghieân cöùu theâm veà moái lieân heä giöõa haï huyeát aùp vaø lieàu löôïng caùc thuoác ñöôïc xöû duïng trong gaây meâ ñeå hoaøn thieän theâm kyõ thuaät gaây meâ trong chaán thöông soï naõo laø ñaëc bieät caàn thieát; chuùng toâi nhaän thaáy phöông phaùp gaây meâ toaøn dieän, phaûi ñaët oáng thoâng noäi khí quaûn, hoâ haáp chæ huy phoái hôïp caân baèng toû ra thích hôïp cho loaïi beänh lyù phöùc taïp vaø naëng neà naøy. Vieäc xöû duïng thuoác vaän maïch Noradreùnaline ñôn thuaàn hoaëc keát hôïp vôùi lieàu löôïng: 0,2 – 2 mcg/kg/ph ngaøy caøng ñöôïc caùc taùc giaû aùp duïng do cô cheá taùc duïng cuûa thuoác naøy laø taùc duïng α laø chuû yeáu, vì chính taùc duïng chuû yeáu cuûa thuoác naøy neân noù gaây ra co maïch ngoaïi vi laø chính(7,8), cuõng chính cô cheá taùc duïng naøy neân maùu töø ngoaïi vi ñöôïc ñöa veà trung taâm ñeå nuoâi döôõng nhöõng cô quan thieát yeáu. Trong nhöõng thaäp nieân gaàn ñaây ñaõ coù nhöõng nghieân cöùu saâu roäng veà vieäc söû duïng dung dòch muoái 104 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005 NaCl öu tröông ñeå xöû lyù nhöõng tröôøng hôïp haï huyeát aùp ñoäng maïch sôùm, thöôøng duøng dung dòch NaCl 7,5%, vôùi lieàu löôïng 4 ml/kg, truyeàn vôùi vaän toác khoaûng 01 ml/kg/phuùt; ngöôøi ta nhaän thaáy huyeát aùp ñoäng maïch caûi thieän ñaùng keå vaø thuaän lôïi, theâm vaøo ñoù thöôøng khoâng coù thay ñoåi ñaùng keå veà caùc chaát ñieän giaûi. Keát quaû ñieàu trò ñöôïc ñaùnh giaù khi BN ra vieän hoaëc töû vong cho thaáy tyû leä töû vong vaø soáng thöïc vaät ôû nhoùm II cao hôn hai laàn so vôùi nhoùm I (trong nghieân cöùu naøy tæ leä laø 56%/nhoùm II so vôùí 20%/nhoùm I). Trong khi ñoù tyû leä hoài phuïc toát vaø di chöùng trung bình ôû beänh nhaân thuoäc nhoùm I cao hôn 3 laàn so vôùi nhoùm II (trong nghieân cöùu naøy tæ leä laø 65%/nhoùm I so vôùi 19%/nhoùm II). Ñieàu naøy cho thaáy roõ raøng haï huyeát aùp ñoäng maïch (HAÑM) coù aûnh höôûng xaáu ñeán tieán trieån cuûa caùc BN bò CTSN naëng, nhaát laø nhöõng tröôøng hôïp haï huyeát aùp naëng thôøi gian haï huyeát aùp caøng keùo daøi caøng nguy hieåm hôn laø haï huyeát aùp ñoäng maïch tuy coù naëng nhöng khoâng keùo daøi thì cuõng ít nguy hieåm töùc laø ñeå laïi ít di chöùng traàm troïng hôn. KEÁT LUAÄN Haï huyeát aùp ñoäng maïch (HAÑM) laø moät roái loaïn huyeát ñoäng thöôøng gaëp (tyû leä khoaûng 34%) treân caùc beänh nhaân (BN) bò CTSN naëng coù Glasgow ≤ 8 ñieåm. Phaàn lôùn xuaát hieän trong moå vaø coù theå keùo daøi ñeán giai ñoaïn sau moå. Haï HAÑM coù aûnh höôûng xaáu ñeán tieán trieån cuûa caùc beänh nhaân naøy, laøm taêng tyû leä töû vong vaø giaûm tyû leä hoài phuïc toát veà sau naøy. Ñeå deà phoøng vaø ñieàu trò toát roái loaïn haï huyeát aùp naëng naøy, caàn hoaøn thieän toát kyõ thaät veà Gaây meâ – Hoài söùc, buø ñuû khoái löôïng maùu löu haønh baèng dòch truyeàn vaø truyeàn maùu keát hôïp vôùi caùc thuoác vaän maïch. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. CHESNUT RM. The role of secondary brain injury in determining outcme from severe head injury. J.Trauma, 1993;34:216-221 2. CHESNUT RM. Secondary brain insults after head injury: clinical perspectives New Horiz, 1995; 3:366- 375 3. GENTLEMENT D. Preventing secondary brain damage after head injury: a multidiciplinary challenge. Injury 1990; 21:305-308 4. JENNET B. Assessment of outcome after severe brain damage: apratical scale. Lancet 1975; 1:480-484 5. JENNET B. Disability after severe head injury: observations on the use of the Glasgow Outcome Scale. J.Neurol Neurosurg 1981; 44:285-293 6. MARESCAL C. Agression cerebrales secondaires d’origine systemique chez les enfants traumatisee craniocerebraux graves. Ann Fr Anesth-Reanim 1998; 17: 234-239 7. MILLER JD. Early insults to the injured brain. Jama 1978; 240: 439-442 8. MOESCHLER O. Concept d’agression cerebrale secondaire d’origine systemique(ACSOS). Ann Fr Anesth-Reanim 1995; 14: 114-121 9. PIETROPAOLI J. Deleterious effects of intraoperation hypotension on outcome in patient with severe head injury. J.Trauma 1993; 33:403-407 105