Ảnh hưởng của chức năng thận lên tăng kali máu của bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Thống Nhất

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 142 ẢNH HƯỞNG CỦA CHỨC NĂNG THẬN LÊN TĂNG KALI MÁU CỦA BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN THỐNG NHẤT Phạm Vĩnh Phú*, Lê Văn Lắm*, Nguyễn Phan Thủy Tiên*, Hồ Ngọc Trinh*, Lại Thị Mỹ Duyên*, Nguyễn Văn Tân**, Nguyễn Đức Công** TÓM TẮT Đặt vấn đê: Tăng kali máu là một trong những tình trạng rối loạn điện giải nguy hiểm trong thực hành lâm sàng. Tình trạng tăng kali máu ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan của cơ thể, đặc biệt là hệ tim mạch. Trong những cơ chế điều hòa kali máu trong cơ thể, thận giữ vai trò quan trọng nhất. Nghiên cứu này nhằm khảo sát sự ảnh hưởng của chức năng thận lên tình trạng tăng kali máu trong nhóm bệnh nhân điều trị nội trú, bệnh viện Thống Nhất. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả 855 bệnh nhân điều trị nội trú tại Trung Tâm Tim Mạch (TTTM) và Khoa Nội Thận – Lọc Máu (NT – LM) bệnh viên Thống Nhất từ 01/10/2017 đến 31/03/2018. Kết quả: Có 855 bệnh nhân trong nghiên cứu này, tuổi trung bình 62,75 ± 17,38, bệnh nhân nữ chiếm 51,1%. Có tổng cộng 156 bệnh nhân bệnh thận mạn (18,2%). Độ lọc cầu thận của nhóm bệnh nhân tăng và không tăng kali máu lần lượt là 11,1 (6,5 – 31,2) và 68,9 (48,7 – 83,1) mL/phút/1,73 m2, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (giá trị p < 0,0001). Sự tương quan giữa nồng độ kali máu và chứng năng thận được thể hiện qua phương trình hồi quy đa biến: Kali máu (mmol/L) = 3,84 + 0,02 (ure) – 0,004 (eGFR) + 0,24 (bệnh thận mạn). Hệ số xác định bội R2 = 0,209. Kết luận: Chức năng thận liên quan chặt chẽ với tình trạng kali máu. Trong đó, nồng độ ure và creatinin máu có mối tương quan thuận với nồng độ kali máu, eGFR có mối tương quan nghịch với nồng độ kali máu. Từ khóa: tăng kali máu, liên quan giữa chức năng thận và nồng độ kali máu ABSTRACT EFFECTS OF RENAL FUNCTION ON SERUM POTASSIUM LEVEL OF PATIENTS AT THONG NHAT HOSPITAL Pham Vinh Phu, Le Van Lam, Nguyen Phan Thuy Tien, Ho Ngoc Trinh, Lai Thi My Duyen, Nguyen Van Tan, Nguyen Duc Cong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3 - 2019: 142 - 146 Objectives: Hyperkalemia represents one of the most important electrolyte disturbances in clinical practice. Hyperkalaemia resulting in electrophysiological perturbations, most importantly in the cardiac system. Kidneys play the most important role in serum potassium regulation. This study’s aims were to access the effect of renal function on serum potassium level of patients at Thong Nhat hospital. Methods: This is a cross-sectional study, which describes of 855 inpatients who were treated in Cardiological center and Nephrological department of Thong Nhat hospital from October 1st 2017 to March 31st 2018. Results: There were 855 patients in this study, the mean age was 62.75 ± 17.38, the percentage of female patients was 51.1%. There are totally 156 patients with chronic kidney disease (CKD), which account for 18.2% of patients. Median eGFR of hyperkalemic and non-hyperkalemic group were 11.1 (6.5 – 31.2) and 68.9 (48.7– *Khoa Y – Đại học Quốc gia TP. Hồ Chí Minh **Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: GS. TS Nguyễn Đức Công ĐT: 0982 160 860 Email: cong1608@gmail.com .com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 143 83.1) mL/min/1.73m2 respectively, with the difference has reached the significant level (p<0.0001). The regression between renal function and serum potassium level was expressed by the multiple factors linear equation: Serum potassium level (mmol/L) = 3.87 + 0.02 (urea) – 0.005 (eGFR) + 0.18 (CKD). Adjusted R-square = 0.205. Conclusions: Renal function has a strong relationship with serum potassium level. Serum urea and creatinine level have a positive correlation with serum potassium level, whereas eGFR has a negative one. Keywords: hyperkalemia, relationship between renal function and serum potassium level ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng kali máu thường được phát hiện tình cờ khi xét nghiệm hoặc bệnh nhân (BN) biểu hiện hậu quả nghiêm trọng, như rối loạn nhịp tim, có khả năng gây tử vong. Trong những trường hợp tăng kali máu nặng, nếu không được điều trị nhanh chóng, tỉ lệ tử vong có thể tới lên đến 30%(1). Mặc dù chỉ có 2% tổng lượng kali cơ thể phân bố ở ngoại bào, nhưng chúng là ion ảnh hưởng chính điện thế màng lúc nghỉ. Do đó, khi nồng độ kali máu bị rối loạn sẽ có nhiều hệ cơ quan của cơ thể bị ảnh hưởng, trong đó nguy hiểm nhất là hệ tim mạch. Có 3 cơ chế điều hòa thăng bằng kali: lượng kali cung cấp hàng ngày qua ăn uống, sự di chuyển kali nội và ngoại bào và cuối cùng là sự bài tiết kali qua thận(4,7). Trong đó, quá trình bài tiết qua thận là quan trọng nhất. Độ nặng của bệnh thận mạn là một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của tăng kali máu(2). Trong một nghiên cứu, chỉ 5% bệnh nhân có độ lọc cầu thận ước lượng (eGFR) từ 50-59 mL/phút/1,73 m2 có tăng kali máu, trong khi con số này trong nhóm bệnh nhân có eGFR < 20 mL/phút/1,73 m2 là 40%. Hơn nữa, ứng với mỗi 5 mL/phút/1,73 m2 mà eGFR giảm, thì nguy cơ tăng kali máu tăng 25%(2). Nghiên cứu này thực hiện nhằm mục tiêu khảo sát sự ảnh hưởng của chức năng thận lên nồng độ kali máu trong nhóm bệnh nhân tại Trung Tâm Tim Mạch (TTTM) và Khoa Nội Thận Lọc Máu (NT – LM) BV Thống Nhất. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân điều trị nội trú tại TTTM và khoa Nội thận-Lọc máu (NT – LM) ở Bệnh viện Thống Nhất TP. Hồ Chí Minh. Toàn bộ bệnh nhân nhập viện điều trị nội trú tại TTTM và khoa NT - LM từ 01/10/2017 – 31/03/2018. Tiêu chuẩn loại ra Bệnh nhân đưa vào nghiên cứu chưa có đầy đủ các cận lâm sàng thường quy: điện giải đồ, chức năng thận. Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu cắt ngang mô tả. Sử dụng kết quả xét nghiệm điện giải đồ. Nồng độ kali huyết thanh bình thường là từ 3,5-5 mmol/L. Tăng kali máu được định nghĩa khi nồng độ kali trong huyết thanh > 5 mmol/L(4,7). Dựa theo nồng độ, có 3 mức độ tăng kali máu: + Tăng kali máu nhẹ: nồng độ kali máu từ 5,1 - 5,9 mmol/L. + Tăng kali máu trung bình: nồng độ kali máu từ 6,0 - 6,4 mmol/L. + Tăng kali máu nặng: nồng độ kali máu từ 6,5 mmol/L trở lên. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn theo KDIGO 2012: có 1 trong bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây tồn tại kéo dài trên 3 tháng. (1) Dấu chứng của tổn thương thận (thoả ≥ 1 dấu chứng): Albumine niệu > 30mg/24 giờ (hay tỉ lệ albumin/creatinin > 30mg/g). Cặn lắng nước tiểu bất thường. Điện giải kèm những bất thường khác do bệnh lý ống thận. Bất thường mô bệnh học (sinh thiết thận). Bất thường cấu trúc thận dựa vào hình ảnh học. Tiền căn có ghép thận. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 144 (2) Giảm GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 (Giai đoạn 3a - Giai đoạn 5). Phân loại giai đoạn theo GFR: (G3a) 45-59 ml/phút/1,73 m2. (G3b) 30-44 ml/phút/1,73 m2. (G4) 15-29 ml/phút/1,73 m2. (G5) <15 ml/phút/1,73 m2. Dữ liệu về chức năng thận là nồng độ ure, creatinin máu và eGFR sau khi thu thập được phân tích hồi quy đơn biến và đa biến nhằm tìm kiếm sự tương quan với nồng độ kali máu. Phân tích số liệu Phần mềm R 3.5.1 ( được dùng phân tích thống kê tất cả các số liệu ghi nhận được trong nghiên cứu này. Các biến số phân nhóm sẽ cho ra tỷ lệ được trình bài dưới dạng phần trăm và dùng kiểm định Chi bình phương để kiểm định sự khác nhau giữa hai hoặc nhiều tỷ lệ phần trăm. Các biến số liên tục sẽ được kiểm định biến số có tuân theo luật phân phối chuẩn không, những biến số tuân theo luật phân phối chuẩn sẽ được trình bày dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn và dùng kiểm định t-student để đánh giá sự khác biệt. Khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu này đã thu thập được 855 BN điều trị nội trú tại TTTM và khoa NT - LM bệnh viện Thống Nhất. Tuổi trung bình của BN tham gia nghiên cứu là 62,75 ± 17,38, trong đó tuổi trung bình ở nhóm tăng kali cao hơn nhóm không tăng kali (p = 0,010). Tỷ lệ BN tăng kali máu ở khoa NT - LM cao hơn TTTM (p < 0,0001). Bảng 1. Đặc điểm tuổi, giới, bệnh nền của nhóm BN nghiên cứu Tổng số (N=855) Tăng kali máu (n=44) Không tăng kali máu (n=811) Giá trị p Giới Nam, n (%) 418 (48,9) 23 (52,3) 395 (46,2) 0,759 Nữ, n (%) 437 (51,1) 21 (47,7) 416 (53,8) Tuổi (TB ± ĐLC) 62,75 ± 17,38 69,52 ± 16,64 62,38 ± 17,35 0,010 Khoa TTTM, n (%) 709 (82,9) 10 (22,7) 699 (86,2) < 0,001 NT - LM, n (%) 146 (17,1) 34 (77,3) 112 (13,8) Bệnh nền Tăng huyết áp, n (%) 610 (71,3) 37 (84,1) 573 (70,7) 0,080 Suy tim mạn, n (%) 126 (14,7) 13 (29,5) 113 (13,9) 0,009 Bệnh mạch vành mạn, n (%) 362 (42,3) 16 (36,4) 346 (42,7) 0,505 Bệnh thận mạn, n (%) 156 (18,2) 35 (79,5) 121 (14,9) < 0,001 Lọc máu, n (%) 33 (3,56) 9 (20,5) 24 (3,0) < 0,001 Đái tháo đường, n (%) 234 (27,4) 28 (63,6) 206 (25,4) < 0,001 Suy thượng thận, n (%) 5 (0,6) 0 (0) 5 (0,6) 1 Xơ gan, n (%) 6 (0,7) 1 (2,3) 5 (0,6) 0,272 Về bệnh nền, tỷ lệ BN có suy tim mạn, bệnh thận mạn, nhóm BN đang chạy thận, bệnh đái tháo đường trong nhóm tăng kali máu cao hơn trong nhóm không tăng kali (p<0,05). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành mạn, suy thượng thận và xơ gan giữa hai nhóm tăng và không tăng kali máu (p > 0,05). Đặc điểm chức năng thận của dân số nghiên cứu (Bảng 2) Nồng độ ure, creatinin trong nhóm BN tăng kali máu cao hơn so với nhóm không tăng kali máu, với sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001). Độ lọc cầu thận ở nhóm BN tăng kali máu thấp hơn so với trong nhóm BN không tăng kali máu với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 145 Bảng 2. Đặc điểm chức năng thận của dân số nghiên cứu Cận lâm sàng Tổng số (N = 855) Tăng kali máu (n = 44) Không tăng kali máu (n=811) Giá trị p Ure (mmol/L) 5,7 (4,4 – 8,4) 20,1 (12,8 – 32,6) 5,6 (4,3 – 7,8) < 0,0001 Creatinin (µmol/L) 94,0 (76,0 – 122,5) 388,5 (171,8 – 644,0) 92,0 (75,0 – 117,0) < 0,0001 eGFR (mL/phút/1,73m 2 ) 67,6 (44,8 – 82,3) 11,1 (6,5 – 31,2) 68,9 (48,7 – 83,1) < 0,0001 Các giá trị trên là các biến liên tục không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (bách phân vị thứ 25–75). Sự tương quan giữa chức năng thận và kali máu Ure, creatinin và eGFR có mối tương quan với kali máu. Trong đó, Ure và Creatinin máu có sự tương quan thuận, còn eGFR có sự tương quan nghịch với nồng độ kali máu. Sự tương quan này đạt ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Bảng 3). Bảng 3. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến Biến số Hệ số tương quan r KTC 95% Giá trị p Ure 0,385 0,327 – 0,441 < 0,0001 Creatinin 0,345 0,285 – 0,403 < 0,0001 eGFR -0,396 -0,451 – -0,337 < 0,0001 Ure: nồng độ ure máu (mmol/L). eGFR: độ lọc cầu thận ước đoán (mL/phút/1,73 m2). Bệnh thận mạn: có bệnh thận mạn: 1, không có bệnh thận mạn: 0. Phương trình hồi quy tuyến tính đa biến Kali máu (mmol/L) = 3,87 + 0,02 (Ure) – 0,005 (eGFR) + 0,18 (bệnh thận mạn). Hệ số xác định bội (R2) = 0,205. Cứ mỗi khi ure tăng 1 mmol/L thì kali máu sẽ tăng 0,02 mmol/L, còn ứng với eGFR tăng lên 1 ml/phút/1,73 m2 da thì kali máu sẽ giảm 0,005 mmol/L. Bệnh nhân có bệnh thận mạn thì kali máu sẽ tăng 0,18 mmol/L. Những khác biệt về nồng độ ure, eGFR và bệnh thận mạn giải thích được 20,5% những khác biệt về nồng độ kali máu giữa các bệnh nhân trong dân số nghiên cứu. Bảng 4. Hệ số của các biến số độc lập trong phương trình hồi quy tuyến tính đa biến Biến số Hệ số β Giá trị p Ure máu 0,02 < 0,0001 eGFR -0,005 < 0,0001 Bệnh thận mạn 0,18 0,0175 BÀN LUẬN Ure, creatinin, eGFR và tăng kali máu Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có mối tương quan thuận có ý nghĩa thống kê của ure, creatinin với nồng độ kali máu, các giá trị này càng tăng thì nồng độ kali máu càng cao, với hệ số tương quan r lần lượt là 0,385 và 0,345 (p<0,0001). Trong đó, eGFR ở nhóm tăng kali và không tăng kali máu lần lượt là 23,3 ± 23,9 ml/phút/1,73m2 và 65,0 ± 29,0 ml/phút/1,73m2. Phân tích sự tương quan này cho thấy eGFR có mối tương quan nghịch với nồng độ kali máu với hệ số tương quan r = -0,396. Chức năng thận đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với tình trạng tăng kali máu, kết quả này phù hợp với y văn và các nghiên cứu trong và ngoài nước như nghiên cứu của Vũ Thị Loan (2014), cũng kết luận có sự tương quan nghịch giữa mức lọc cầu thận và nồng độ kali có ý nghĩa thống kê với hệ số tương quan r = -0,3. Trong nghiên cứu của tác giả Ming-Fang Hsieh (2011), eGFR tương quan nghịch với nồng độ kali máu, R2 là 0,0631. Nghiên cứu của tác giả Pantelis A. Sarafidis (2012) cho thấy những BN tăng kali máu (≥ 5,5 mmol/L) có nồng độ ure máu cao hơn đáng kể, eGFR thấp hơn so với BN không tăng kali (p ≤ 0,05). Tác giả Pantelis A Sarafidis kết luận, eGFR < 15 ml/phút/1,73m2 da là yếu tố độc lập liên quan tăng kali máu (OR 2,06 KTC 95% 1,02–4,18, p = 0,05)(3). Trong khi đó, nghiên cứu của tác giả Aysun Aybal Kutlugun (2017) cho thấy mối tương quan thuận giữa nồng độ creatinin và kali máu với hệ số tương quan 0,122 (p = 0,039) và có mối tương quan nghịch giữa GFR và kali máu nhưng không có ý nghĩa thống kê, r = -0,079 (p = 0,184). Sự khác biệt này có thể do trong nghiên cứu của Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất 2019 146 tác giả Aysun có số lượng bệnh nhân không cao (286 bệnh nhân)(6). Phân tích đa biến các yếu tố liên quan kali máu Khi phân tích hồi quy đa biến tuổi, giới, bệnh nền (tăng huyết áp, suy tim mạn, bệnh mạch vành mạn, bệnh thận mạn, chạy thận chu kỳ, đái tháo đường), ure, creatinin, eGFR, thuốc (ACEi, ARBs, chẹn thụ thể beta, chẹn kênh calci, lợi tiểu giữ kali, thiazide, furosemide, insulin, ức chế bơm proton, kháng viêm không steroid, digoxin), nghiên cứu của chúng tôi cho thấy mỗi 1 mmol/L ure tăng thì kali máu sẽ tăng 0,02 mmol/L, ngoài ra mỗi 1 ml/phút/1,73 m2 da eGFR tăng lên thì kali máu sẽ giảm 0,005 mmol/L. Nếu bệnh nhân có bệnh thận mạn thì kali máu sẽ tăng 0,18 mmol/L. Kết quả nghiên cứu này phù hợp với các y văn và các nghiên cứu khác trên thế giới. Tuy nhiên, do có nhiều yếu tố tác động đến tình trạng tăng kali máu như các thuốc sử dụng, tình trạng bệnh lý của bệnh nhân, do đó phương trình hồi quy đa biến trên chỉ giải thích được 20,5% trường hợp tăng kali máu. Theo phân tích hồi quy đa biến của tác giả Kenmei Takaichi (2007), tăng kali huyết thanh tương quan có ý nghĩa thống kê với tuổi, creatinin huyết thanh, đái tháo đường, sử dụng ACEi, ARBs với hệ số tương quan r=0,427 (p<0,01). Trong đó, creatinin huyết thanh tương quan mạnh nhất(8). Tương tự, sau khi phân tích hồi quy đa biến gồm tuổi, giới, đái tháo đường, suy tim sung huyết và giảm chức năng thận, tác giả Marianne A. Kuijvenhoven (2013) kết luận tình trạng chức năng thận thấp là yếu tố nguy cơ duy nhất được tìm thấy có liên quan đáng kể với tăng kali máu, eGFR < 50 ml/phút (OR hiệu chỉnh 5,08; KTC 95% 2,46–10,48, p<0,001), eGFR <30ml/phút (OR 9,39, KTC 95% 3,64–24,18, p<0,001), không có yếu tố nguy cơ khác làm ảnh hưởng OR đáng kể(5). KẾT LUẬN Chức năng thận liên quan chặt chẽ với tình trạng kali máu. Trong đó, ure và creatinin máu có mối tương quan thuận với nồng độ kali máu, eGFR có mối tương quan nghịch với nồng độ kali máu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. An JN, et al (2012). Severe hyperkalemia requiring hospitalization: predictors of mortality. Crit Care, 16(6):R225. 2. Gilligan S and Raphael KL (2017). Hyperkalemia and Hypokalemia in CKD: Prevalence, Risk Factors, and Clinical Outcomes. Adv Chronic Kidney Dis, 24(5):315-318. 3. Hsieh MF, et al (2011). Higher serum potassium level associated with late stage chronic kidney disease. Chang Gung Med J, 34(4):418-25. 4. John E, Hall P (2016). Renal Tubular Reabsorption and Secretion, Renal Regulation of Potassium, Calcium, Phosphate, and Magnesium; Integration of Renal Mechanisms for Control of Blood Volume and Extracellular Fluid Volume. In: Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Elsevier, p.347-407. 5. Kuijvenhoven, MA, et al (2013). Evaluation of the concurrent use of potassium-influencing drugs as risk factors for the development of hyperkalemia. Int J Clin Pharm, 35(6):1099-104. 6. Kutlugun AA, Yildiz C and Ebinc FA (2017). Frequency of Hyperkalemia in Chronic Kidney Patients under Regular Nephrology Care. J Clin Nephrol Ren Care, 10.23937/2572- 3286.1510032. 7. Rastegar A and Soleimani M (2001). Hypokalaemia and hyperkalaemia. Postgrad Med J, 77(914):759-64. 8. Takaichi K, et al (2007). Analysis of factors causing hyperkalemia. Intern Med, 46(12):823-9. Ngày nhận bài báo: 15/05/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/05/2019 Ngày bài báo được đăng: 02/07/2019