Albumin máu ở trẻ sốc nhiễm khuẩn tại bệnh viện Nhi đồng 1

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 67 ALBUMIN MÁU Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Trần Minh Dung*, Phùng Nguyễn Thế Nguyên*, Trần Diệp Tuấn** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Albumin máu giảm trong sốc nhiễm khuẩn do thất thoát ra gian bào, do suy gan và do bù dịch. Giảm albumin máu ảnh hưởng trên tiên lượng của trẻ bị sốc nhiễm khuẩn. Ngưỡng albumin thấp đến mức nào cần phải bổ sung cho trẻ luôn là một vấn đề cần nghiên cứu. Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em Việt Nam còn rất nhiều, tuy vậy không có một nghiên cứu nào về vấn đề này. Do vậy, chúng tối tiến hành khảo sát nồng độ albumin máu ở trẻ sốc nhiễm khuẩn. Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả 45 trẻ sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn của hội Hồi sức Tích cực Mỹ, được đều trị tại khoa Hồi Sức Tích Cực Chống Độc bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018. Kết quả: Có 45 bệnh nhi sốc nhiễm khuẩn thỏa tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu, tuổi trung bình 44,2 tháng, nam chiếm tỉ lệ 57,8%. Nồng độ albumin máu trung bình tại thời điểm 0 giờ, 6 giờ, 24 giờ lần lượt là 2,4 g/dl; 2,3 g/dl, và 2,3 g/dl. Tỉ lệ tử vong chiếm 37,8%. Tỉ lệ rối loạn chức năng đa cơ quan là 92,3%. Điểm cắt nồng độ albumin máu có thể ảnh hưởng đến kết cục với albumin máu đo tại thời điểm 0 giờ, 24 giờ là 2,6 g/dl và 2,3 g/dl. Tỉ lệ tử vong ở nhóm albumin máu <2,6 g/dl (52%) cao hơn nhóm albumin máu ≥ 2,6 g/dl (20%), p = 0,03. Thời gian dùng vận mạch ở nhóm albumin thấp (6 ngày) dài hơn nhóm albumin bình thường (4 ngày), p <0,05. Kết luận: Albumin máu thấp có thể là yếu tố làm tăng nguy cơ tử vong, kéo dài thời gian dùng vận mạch. Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn, albumin máu ABSTRACT SERUM ALBUMIN LEVEL OF CHILDREN WITH SEPTIC SHOCK IN INTENSIVE CARE UNIT OF PEDIATRIC HOSPITAL 1 Tran Minh Dung, Phung Nguyen The Nguyen, Tran Diep Tuan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 67 – 74 Objectives: Hypoalbuminemia in septic shock can be caused by various mechanism: loss of intracellular space, liver failure and fluid replacement. Hypoalbumin effects on prognosis of children with septic shock. The low serum albumin threshold that needs to be supplemented for children is always a problem. In Viet Nam, althought there is many septic shock in children, there is no study on this issue. Therefore, we conducted a survey of serum albumin concentrations in children with septic shock. Methods: Prospective observational study. 45 children with septic shock according to the standards of American College of Critical Care Medicine, were the intensive care unit of Children Hospital number 1 from September 2017 to June 2018. Results: 45 patients with standardized septic shock were included in the study. The median age was 44.2 months, accounting for 57.8% female and 42.2% male. Serum albumin concentrations at time of 0, 6, 24 hour of admission were 2.4 g/dl; 2.3 g / dl, and 2.3 g/dl respectively. Mortality rate was 37.8%. The rate of multiorgan *Bệnh viện Nhi Đồng 1 **Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phùng Nguyễn Thế Nguyên ĐT: 0989043858 Email: nguyenphung@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 68 dysfunction was 92.3%. The cut-off of albumin level was measured at 0h, 24h were 2,6 g/dl and 2.3 g/dl respectively. The mortality rate in low-albumin group was lower than that of high-albumin group, p = 0.03. Patients with lower serum albumin level had prolonged duration of vasopressor drugs, 6 days compared to 4 days, p <0.05. Conclusion: Serum albumin levels may be a prognosis indicator of septic shock patients. Low albumin level in septic shock patients may be associated with a increase in mortality rate and prolonged vasopressor therapy. Key words: septic shock, serum albumin ĐẶT VẤN ĐỀ Sốc nhiễm khuẩn (SNK) là hội chứng lâm sàng thường gặp tại khoa hồi sức cấp cứu. Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho thấy tỉ lệ mắc và tử vong cao(1,7). Hồi sức trong SNK chủ yếu bằng dịch truyền và vận mạch, dung dịch albumin đã và đang được nghiên cứu trong điều trị SNK. Các nghiên cứu albumin trong SNK hiện nay cho thấy albumin là loại dịch an toàn, có hiệu quả(2,5). Chiến dịch cải thiện tử vong nhiễm khuẩn huyết - SSC 2016(3) cũng đề nghị chỉ sử dụng albumin ở SNK khi cần lượng lớn dịch tinh thể. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu ở người lớn cũng như trẻ SNK ghi nhận giảm albumin máu có liên quan xấu đến tiên lượng(5,11,16). Nồng độ albumin máu ở bệnh nhi SNK nhập khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi đồng 1 (HSTCCĐ BVNĐ1) thường thấp nhưng chưa có số liệu thống kê cụ thể. Và ngưỡng albumin trên bệnh nhi SNK như thế nào thì có vai trò tiên lượng, để từ đó có chiến lược điều trị albumin hay không cũng là một vấn đề quan trọng. Ngoài ra, chỉ định truyền albumin trong SNK của khoa vẫn chưa có sự thống nhất rõ ràng. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định nồng độ trung bình albumin máu ở bệnh nhi SNK tại khoa HSTCCĐ BVNĐ1. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, dự hậu. Xác định nồng độ trung bình albumin máu trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Mô tả mối liên quan giữa nồng độ albumin máu ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn với tỉ lệ tử vong, rối loạn chức năng cơ quan, thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian nằm điều trị tại khoa HSTCCĐ và thời gian dùng vận mạch. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh Trẻ nhập khoa HSTCCĐ BVNĐ1 được chẩn đoán SNK theo các tiêu chuẩn của hội nghị quốc tế về NKH ở trẻ em năm 2005(7). Tiêu chí loại trừ Trẻ được chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn nhưng đã điều trị tuyến trước và lúc nhập viện Nhi Đồng 1 huyết động đã ổn định. Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Phương pháp chọn mẫu Lấy trọn. Các bước tiến hành Tất cả trẻ thoả tiêu chuẩn nghiên cứu được khám, chẩn đoán, điều trị theo hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn của bệnh viện Nhi Đồng 1. Trẻ được lấy 2 ml máu, đo albumin ở các thời điềm To (thời điểm chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn) và 6 giờ sau (T6) và 24 giờ sau (T24). Tất cả các thông tin được thu thập vào phiếu thu thập thống nhất. Dữ liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 18. Những số thống kê cần tính Tần số, tỉ số, tỉ lệ %. Trung bình và độ lệch chuẩn của các biến số định lượng nếu tuân theo phân phối chuẩn hoặc trung vị và khoảng tứ phân vị nếu số liệu không tuân theo phân phối chuẩn. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 69 Các phép kiểm Phép kiểm t-test hoặc Anova để so sánh giá trị trung bình nếu số liệu tuân theo phân phối chuẩn. Phép kiểm phi tham số (Mann-Whitney) để so sánh hai trung vị của hai nhóm độc lập nếu số liệu không tuân theo phân phối chuẩn. Phép kiểm chi bình phương (Chi-Square) để so sánh tỉ lệ giữa các nhóm nghiên cứu. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Y đức Nghiên cứu đã được Hội đồng Bệnh viện Nhi Đồng 1 số 665/BB - BVNĐ1 thông qua. KẾT QUẢ Từ tháng 09/2017 đến tháng 06/2018, chúng tôi có 45 bệnh nhi SNK thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu với những đặc điểm và kết quả như sau: Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, kết cục Bảng 1. Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng Đặc điểm Kết quả Dịch tễ Tuổi trung bình (tháng) 44,2 ± 7,3 < 12 tháng 15 (33,3%) Giới: Nam 26(57,8%) Lâm sàng > 38,5 0 C 14 (31,3%) Sốc mất bù 40 (88,9%) Thở máy 40 (88,9%) Rối loạn tri giác 38 (84,4%) Đường vào/ổ nhiễm trùng Tiêu hóa 14 (31,1 %) Hô hấp 25 (55,6 %) Da 4 (8,9%) Khác 2 (4,4%) Cận lâm sàng Hb < 10 g/dl 20 (44,4%) Bạch cầu tăng 22 (44,4%) Bạch cầu giảm 3 (6,7%) Số tiểu cầu * 1000/µL 249 ± 166,7 INR > 2 16 (35,8%) Đường huyết > 180 mg/dl 14 (31,1%) Đường huyết < 40 mg/dl 2 (4,4%) CRP > 10 mg/L 38 (84,4%) ALT (UI/L) 36,0 (5 – 5322) Creatinine (µmol/L) 78 (20,6 – 640,0) PaO2/FiO2 240 ± 150,9 Đặc điểm Kết quả PaO2/FiO2< 300 31 (68,9%) Điều trị Lactate ringer (ml/kg) 50 (20 – 220) Normalsaline (ml/kg) 40 (5 -255) Ringer fundine (ml/kg) 30 Albumin (g/kg) 1 (0,5 -3) Dopamin (n (%)/µg/kg/phút) 29 (64,4%)/10,0 (10–14) Dobutamine (n (%)/µg/kg/phút) 11 (24,4%)/10,0 (5 – 10) Epinephrine (n (%)/µg/kg/phút) 33 (73,3%)/0,4 (0,1-4,0) Norepinephrine (n (%)/µg/kg/phút) 27(60,0%)/0,2(0,1–2,0) Kết cục Tử vong 17 (37,8%) Rối loạn chức năng gan 13 (28,9%) Rối loạn chức năng thận 9 (20%) Rối loạn chức năng thần kinh 38 (84,4%) Rối loạn chức năng hô hấp 41 (91,1%) Rối loạn đông máu 19 (42,2%) Thời gian nằm viện (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 22 (8 – 89) 11 (1 – 65) Thời gian nằm ICU (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 8 (1 – 87) 9 (1 – 34) Thời gian thở máy (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 5 (0 – 78) 7 (1 – 34) Thời gian dùng vận mạch (ngày) Nhóm sống (n = 28) Nhóm tử vong (n = 17) 5 (1 – 12) 4 (1 – 17) Nồng độ albumin máu Bảng 2. Nồng độ trung bình albumin máu tại thời điểm 0, 6, 24 giờ (n = 45) Albumin máu g/dl Thời điểm T0 2,4 Thời điểm T6 2,3 Thời điểm T24 2,3 Albumin máu và kết cục Bảng 3. Phân bố nồng độ trung bình albumin máu tại thời điểm 0, 6, 24 giờ theo kết cục sống còn (n=45) Albumin máu (g/dl) Sống (n = 28) Tử vong ( n= 17) p Thời điểm T0 2,5 ± 0,6 2,3 ± 0,5 0,2 Thời điểm T6 2,3 ± 0,6 2,3 ± 0,5 0,7 Thời điểm T24 2,4 ± 0,5 2,2 ± 0,4 0,1 Bảng 4. Phân bố kết cục sống còn theo nồng độ albumin máu tại thời điểm giờ 0 (n = 45) Đặc điểm Albumin <2,6 g/dl (n = 25) Albumin ≥2,6 g/dl (n = 20) p Tử vong (n=17) 13 (52%) 4 (20%) 0,03 MODS (n=42) 23 (92%) 19 (95%) 1,0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 70 Đặc điểm Albumin <2,6 g/dl (n = 25) Albumin ≥2,6 g/dl (n = 20) p Thời gian nằm viện (ngày) (n=45) 15 22 0,6 Nhóm sống (n=28) 19 24 0,7 Nhóm tử vong (n=17) 11 8 0,3 Thời gian thở máy (ngày) (n=45) 7 4 0,08 Nhóm sống (n=28) 8 4 0,1 Nhóm tử vong (n=17) 7 7 0,6 Thời gian nằm ICU (ngày) (n=45) 10 6 0,2 Nhóm sống (n=28) 12 6 0,1 Nhóm tử vong (n=17) 9 7 0,6 Thời gian dùng vận mạch (ngày) (n=45) 6 4 0,04 Nhóm sống (n=28) 6 4 0,002 Nhóm tử vong (n=17) 4 3 0,7 ICU: intensive care unit, MODS: Multiple organ dysfunction syndrome Bảng 5. Phân bố kết cục sống còn theo nồng độ albumin máu tại thời điểm giờ 24 (n = 45) Đặc điểm Albumin <2,3 g/dl (n = 22) Albumin ≥2,3 g/dl (n = 23) p Tử vong (n=17) 12 (54,5%) 5 (21,7%) 0,03 MODS (n=42) 21 (95,5%) 21 (91,3%) 1,0 Thời gian nằm viện (ngày) (n=45) 15 22 0,6 Nhóm sống (n=28) 23 22 0,4 Nhóm tử vong (n=17) 10 15 0,8 Thời gian thở máy (ngày) (n=45) 6 4 0,2 Nhóm sống (n=28) 6 4 0,2 Nhóm tử vong (n=17) 6 8 0,9 Thời gian nằm ICU (ngày) (n=45) 9 8 0,6 Nhóm sống (n=28) 9 8 0,4 Nhóm tử vong (n=17) 9 9 0,6 Thời gian dùng vận mạch (ngày) (n=45) 5 4 0,2 Nhóm sống (n=28) 5 4 0,06 Nhóm tử vong (n=17) 4 3 0,8 BÀN LUẬN Trong thời gian 10 tháng từ 09/2017 - 06/2014, có 45 trẻ sốc nhiễm trùng được chẩn đoán dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng được đưa vào lô nghiên cứu, tuổi trung bình 44,2 tháng, nhỏ nhất 1,5 tháng, lớn nhất 15 tuổi, trẻ dưới 12 tháng chiếm 33,3%, trẻ nam chiếm tỉ lệ 57,8%, nữ 42,2%. Đa số ở tỉnh (77,8%), sốc mất bù chiếm tỉ lệ cao 88,9%. Đường vào nhiễm trùng phần lớn từ đường hô hấp (55,6%) đường tiêu hóa ít gặp hơn (31,1%), kế đến là da (8,9%), và từ ổ nhiễm khuẩn khác chiếm 4,4%. Có 20 trường hợp (44,4 %) có Hb <10 g/dl lúc nhập Hồi sức. Số lượng bạch cầu trung bình là 15.490/µL, số lượng tiểu cầu trung bình là 218.000/µL, trong đó có 6 (13,3%) trường hợp có tiểu cầu giảm <80.000/µL. Có 16 trường hợp (35,8%) có INR >2. Trung bình đường huyết của bệnh nhân là 149,4 mg/dl. Trong số 14 (31,1%) trường hợp đường huyết >180 mg/dl, có 3 ca được điều trị insulin, với mức đường huyết >210 mg/dl kéo dài. Có 2 (4,4%) trường hợp đường huyết <40 mg/dl đều được điều trị glucose 30%. Trung bình nồng độ lactate máu lúc nhập khoa Hồi sức là 5,2 ± 3,48 mmol/l. Có 37 (82,2%) trường hợp latctate máu >2 mmol/l. Sau 6 giờ điều trị có 8 ca (21,6%) lactate máu về bình thường và 13 ca (35,1%) lactate máu trở về bình thường sau 24 giờ. Tại thời điểm 24 giờ, trung bình nồng độ lactate là 3,3 ± 2,6 mmol/l; với độ thanh thải lactate >10% đạt được trong 68,9% trường hợp. Creatinin trung bình là 78,0 µmol/L, trong đó cao nhất là 640 µmol/L. Trong 8 (17,8%) ca creatinin ≥2 lần giới hạn trên theo tuổi thì có 3 ca cần chạy thận nhân tạo, với 2 ca dùng phương thức lọc và thẩm tách máu liên tục tĩnh mạch- tĩnh mạch (CVVHDF) và 1 ca dùng phương thức lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch (CVVH). Số trường hợp có rối loạn chức năng gan cao hơn (28,9 %). Có 31 (68,9 %) trường hợp rối loạn chức năng hô hấp lúc nhập Hồi sức với PaO2/FiO2 <300; trong đó có 7 ca (15,6%) 200≤ PaO2/FiO2 < 300, 13 ca (28,9%) 100≤ PaO2/FiO2 <200 và 11 ca (24,4%) PaO2/FiO2 <100. Duy nhất 1 trường hợp có PaCO2 >65 mmHg. Có 36 (80 %) trường hợp có toan chuyển hóa với BE <-5 mmol/L với mức BE trung bình là -10 ± 6,9. Có 44 ca (97,8%) được hồi sức dịch, 73,3% trường hợp dùng Lactate ringer, 35,6% dùng Normalsaline, 2,2% dùng Ringer fundine và có 6 ca (13,3%) dùng albumin. Với tổng lượng dịch truyền trung bình 47,5 ml/kg. Những ca Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 71 dùng albumin đều có albumin máu <2 g/dl và đã truyền Lactate ringer hay Normalsaline ≥60 ml/kg mà không duy trì được huyết áp mục tiêu. Dung dịch albumin 5% với liều albumin là 1 g/kg. Có 45 ca SNK (100%) đều được sử dụng vận mạch. Trong đó, có 22,2% trường hợp dùng 1 vận mạch, 38,7% trường hợp dùng 2 vận mạch, 35,6% trường hợp dùng 3 vận mạch, 4,4% trường hợp dùng 4 thuốc vận mạch. Epinephrine được sử dụng nhiều nhất với 33 (73,3%) trường hợp, tiếp đến là dopamine và norepinephrine. Trong 33 ca có dùng epinephrine thì có 22 ca (66,7%) dùng epinephrine là vận mạch khởi đầu. Và khi liều epinephrine >0,3 µg/kg/phút thì tất cả trường hợp đều được kết hợp với 1 thuốc vận mạch khác và được điều trị hydrocortison. Với liều vận mạch trung bình lần lượt là dopamine 10 µg/kg/phút, dobutamine 10 µg/kg/phút, epinephrine 0,4 µg/kg/phút, norepinephrine 0,2 µg/kg/phút. Theo khuyến cáo mới nhất của Hiệp Hội Chăm Sóc Tích Cực Mỹ năm 2017 thì vận mạch đầu tay nên dùng sau khi không đáp ứng với dịch là epinephrine(1). Chỉ trong trường hợp không có epinephrine thì mới khởi đầu bằng dopamine. Vì một số nghiên cứu cho thấy rằng khởi đầu bằng epinephrine hiệu quả hơn và ít biến chứng rối loạn nhịp hơn. Từ cuối năm 2017, vấn đề này đã được bước đầu áp dụng trong điều trị SNK tại khoa Hồi sức BV Nhi Đồng 1. Có 17 trường hợp tử vong chiếm 37,8%. Trong đó 12 trường hợp tử vong trong bệnh cảnh trụy mạch và 5 trường hợp tử vong do suy hô hấp là chính. Có 28 trường hợp sống chiếm 62,2%, theo dõi đến lúc xuất viện. Trong 45 ca SNK trong nhóm nghiên cứu, tất cả đều có rối loạn chức năng cơ quan. Tỉ lệ tổn thương đa cơ quan là 92,3%. Trong đó cơ quan bị rối loạn nhiều nhất là thần kinh và hô hấp, lần lượt là 38 ca (84,4%) và 41 ca (91,1%). Kế đến là rối loạn chức năng thận 46,7%; chức năng đông máu 42,2% và chức năng gan 28,9%. Nồng độ albumin máu trong 45 bệnh nhi (100%) SNK đều thấp (<3,5 g/dl). Chúng tôi ghi nhận trung bình nồng độ albumin máu lần lượt tại thời điểm 0, 6, 24 giờ nhập khoa Hồi sức là 2,4 g/dl; 2,3 g/dl, và 2,3 g/dl. Hiện nay, để đánh giá giảm albumin máu có liên quan với tiên lượng NKH và SNK, các nhà nghiên cứu đã cố gắng nghiên cứu giải pháp truyền các albumin để cải thiện kết cục của bệnh nhân nhiễm trùng. Trong hầu hết các trường hợp, truyền albumin dường như được sử dụng chủ yếu để hồi sức dịch thay vì khôi phục tình trạng giảm albumin máu(17). Nghiên cứu SAFE (Finfer và cộng sự, 2004)(10) và các nhà nghiên cứu ALBIOS (Caironi và cộng sự, 2014)(6) đều đã thừa nhận rằng albumin thay thế không cải thiện kết quả của bệnh nhân bị bệnh nặng, nhưng có hiệu quả cải thiện tử vong trên bệnh nhân NKH nặng, SNK. Trong nghiên cứu ALBIOS, khi phân tích dưới nhóm những bệnh nhân SNK, truyền albumin giúp cải thiện tỉ lệ tử vong, nồng độ albumin tăng mỗi 1 g/dl thì nguy cơ tử vong giảm 13 % (RR 0,87, KTC 95%, dao động 0,77 – 0,99; p = 0,03). Trong nghiên cứu của Jia-Kui Sun năm 2015(9), khi phân tích hồi quy logistic cho thấy mỗi mức albumin giảm 0,1 g/dl dưới ngưỡng cắt (2,295 g/dl) có liên quan với sự gia tăng gần 20% tỉ lệ nguy cơ tử vong (OR 1,194, KTC 95% [0,975–1,462], p = 0,047). Trên đối tượng bệnh nhi NKH, SNK chúng tôi tìm thấy nghiên cứu của Qian và Liu (2012)(16) cho thấy tỷ lệ giảm albumin máu trong nhóm sống là 69,5% thấp hơn đáng kể so với 94,1% trong nhóm tử vong (p <0,001) và tỉ lệ tử vong tương quan nghịch với nồng độ albumin máu (p <0,05). Nghiên cứu của Yang năm 2016(12) cũng cho kết quả tương tự mức albumin là 2,9 ± 7,5 g/dl ở những bệnh nhân sống sót nhưng là 2,4 ± 0,7 g/dl ở những bệnh nhân tử vong (p <0,001). Trong nghiên cứu của chúng tôi, một kết quả không thuận lợi cũng đã được quan sát thấy trong những trẻ có nồng độ albumin máu trong 24 giờ đầu thấp. Kết quả sống còn của chúng tôi ghi nhận tương tự như những nghiên cứu trên. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 72 Tỷ lệ tử vong ở nhóm albumin máu thấp tại thời điểm giờ 0 và giờ 24 cao hơn so nhóm albumin máu bình thường, với p = 0,03. Vì mẫu nghiên cứu nhỏ nên chúng tôi không thực hiện phân tích logistic để đánh giá ảnh hưởng nhân quả thật sự của albumin máu thấp lên kết cục tử vong. Ngưỡng cắt của nồng độ albumin máu tại các thời điểm để tiên lượng các kết cục sống còn cũng có chênh lệch. Mặc dù vai trò tiên lượng của albumin máu đến nguy cơ tử vong không thể hiện được trong nghiên cứu của chúng tôi. Nhưng vai trò tiên lượng của albumin máu đối với tử vong ở bệnh nhân SNK cũng đã được ghi nhận (dù nghiên cứu chưa nhiều). Nên chúng tôi nghĩ rằng thật sự có sự tương quan nghịch giữa nồng độ albumin máu và tử vong. Trong tương lai chúng ta cần những nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để có thể xác định chi tiết sự tương quan này. Ở trẻ em, nghiên cứu của Ira N Horowitz và cộng sự năm 2007(8), cho thấy nhóm giảm albumin máu có một tỷ lệ số lượng cơ quan bị rối loạn chức năng cao hơn (1,38 so 0,65; 95% CI, 0,40-1,04).Trong nghiên cứu của chúng tôi lại không thấy được mối liên quan này. Nồng độ albumin máu trong nhóm có hay không tình trạng hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS), rối loạn chức năng (RLCN) gan, RLCN đông máu, RLCN hô hấp, RLCN thận, RLCN khác biệt không có ý nghĩa thống kê, p >0,05. Mặc dù tỉ lệ MODS ở nhóm albumin máu thấp lại thấp hơn nhóm albumin máu bình thường với albumin máu cả 3 thời điểm, nhưng do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ và p >0,05 nên chúng tôi không thể kết luận được vấn đề có liên quan hay không giữa nồng độ albumin máu và tình trạng rối loạn chức năng cơ quan. Phân tích gộp của Vincent năm 2003 cũng đã cho thấy mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và thời gian nằm viện, thời gian thở máy, thời gian nằm ICU(2). Về thời gian nằm viện, OR gộp là 1,71 (KTC 95%; dao động 1,33 – 2,21), OR gộp cho thời gian nằm ICU là 1,28 (KTC 95%; dao động 1,16-1,40). Và giảm albumin máu mỗi 1 g/dl làm tăng 66% tỉ lệ nhu cầu điều trị hỗ trợ (thông khí cơ học, truyền chế phẩm máu) (OR 1,66; KTC 95%; dao động 1,17 – 2,36). Trong nghiên cứu của MA Marinella(15), thời gian nằm viện trung bình là 3,8 ± 2,5 ngày đối với bệnh nhân có nồng độ albumin máu lúc nhập viện ≥3,4 g/dL và 6,7 ± 4,8 ngày đối với những bệnh nhân có nồng độ albumin máu lúc nhập viện <3,4 g/dL (p <0,001). Ở trẻ em, nghiên cứu của Ira N Horowitz 2007(8) với kết quả nhóm giảm albumin máu có thời gian nằm viện dài hơn (11,36 so với 6,63 ngày; KTC 95%; dao động 1,31 – 8,16; p = 0,007) và thời gian nằm ICU dài hơn (8,08 so với 4,41 ngày; KTC 95%; dao động 1,02 – 6,32; p = 0,007). Tuy nhiên, không chênh lệch đáng kể về thời gian thở máy (7,82 so với 5,50 ngày; KTC 95%; dao động 2,44 - 7,08; p = 0,33). Trong nghiên cứu của Heitor Pons Leite năm 2016(14), ghi nhận albumin máu là yếu tố tiến lượng độc lập thời gian nằm ICU. Khi albumin máu tăng 1 g/dl thì sẽ tăng 33% tỉ lệ xác suất xuất khoa ICU. Trong nghiên cứu của chúng tôi, vì thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy, thời gian dùng vận mạch không có phân phối chuẩn nên chúng tôi dùng phép kiểm Mann- Whitney để so sánh thời gian trung bình của những biến này trong 2 nhóm albumin thấp và bình thường. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt về thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy ở từng cặp nhóm (với albumin máu đo tại thời điểm 0, 6, 24 giờ) cũng như không đánh giá được mối liên quan giữa nồng độ albumin máu và thời gian nằm viện, thời gian nằm ICU, thời gian thở máy. Có sự khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi so với các nghiên cứu khác có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi không đủ lớn để thấy được sự khác biệt về phân bố cũng như ảnh hưởng của nồng độ albumin máu trên những kết cục này. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thời gian dùng vận mạch khác nhau rõ rệt giữa nhóm albumin máu tại thời điểm 0 giờ <2,6 g/dl và nhóm albumin máu tại thời điểm 0 giờ ≥2,6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 73 g/dl, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân sống. Với kết quả, thời gian dùng vận mạch là 6 ngày ở nhóm albumin <2,6 g/dl dài hơn rõ rệt so với thời gian dùng vận mạch là 4 giờ ở nhóm albumin ≥2,5 g/dl (p <0,05). Sự khác biệt rõ này thể hiện ở nhóm có kết cục cuối cùng là sống nhưng lại không thể hiện ở nhóm tử vong có thể lý giải bởi tử vong ở bệnh nhân SNK đa số là do trụy mạch, lúc này vận mạch ở cả 2 nhóm albumin đều ở ngưỡng cao, do đó không phản ánh thật sự thời gian dùng vận mạch đơn thuần. Chúng tôi không ghi nhận sự khác biệt về thời gian dùng vận mạch trong nhóm albumin máu tại thời điểm 24 giờ <2,3 g/dl so với nhóm albumin máu tại thời điểm 24 giờ >2,3 g/dl, p = 0,06. Sự không khác biệt về mặt thống kê về thời gian dùng vận mạch ở 2 nhóm này có thể do mẫu nghiên cứu nhỏ. Cũng chính vài lý do này nên chúng tôi không phân tích tương quan giữa nồng độ albumin máu và thời gian dùng vận mạch. Chúng ta cần phải nghiên cứu trên một cỡ mẫu lớn hơn để có thể khẳng định mối tương quan và mức độ tương quan này. Cơ sở sinh lý bệnh cho mối quan hệ giữa albumin máu và thời gian dùng vận mạch có thể giải thích là do nồng độ albumin máu càng thấp, áp lực keo lòng mạch càng giảm làm giảm thể tích lòng mạch, dẫn đến tăng nhu cầu sử dụng dịch và vận mạch để duy trì huyết áp hệ thống và áp lực tưới máu cơ quan. Chúng tôi vẫn chưa ghi nhận được những nghiên cứu khác đánh giá về nồng độ albumin máu và kết cục thời gian dùng vận mạch ở bệnh nhân SNK. Mặc dù cũng có những nghiên cứu về ảnh hưởng nồng độ albumin máu lên kết cục ở bệnh nhân NKH, SNK(6,10,16,9,12), nhưng không đánh giá ảnh hưởng của nồng độ albumin máu lên kết cục này. KẾT LUẬN Nồng độ albumin máu ở bệnh nhi SNK luôn thấp. Nồng độ albumin máu thấp có thể là yếu tố tiên lượng xấu, điều trị tình trạng giảm albumin máu có thể có lợi trong cải thiện kết cục. Do vậy nên xét nghiệm albumin máu ở tất cả trẻ SNK để xử trí kịp thời tình trạng này. Cần nghiên cứu về albumin máu và hồi sức bằng albumin ở trẻ SNK với cỡ mẫu lớn hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Quốc Thắng (2006). "Nghiên cứu lâm sàng và một số biến đổi sinh học trong nhiễm khuẩn huyết trẻ em". Luận án Tiến sỹ Y học chuyên ngành Nhi, Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh, Tp. Hồ Chí Minh. 2. Caironi P, Tognoni G, Masson S, et al (2014). "Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock". New England Journal of Medicine, 370(15):1412-1421. 3. Davis L, Carcillo JA, Aneja RK, et al (2017). "American College of Critical Care Medicine Clinical Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock". Crit Care Med, 45(6):1061-1093. 4. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, et al (2011). "The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: a systematic review and meta-analysis". Critical care medicine, 39(2):386-391. 5. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al (2004). "A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit". N Engl J Med, 350(22):2247-2256. 6. Goldstein B, Giroir B, Randolph A (2005). "International pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics". Pediatric critical care medicine, 6(1):2. 7. Hà Mạnh Tuấn (1992). "Góp phần nghiên cứu nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Nhi đồng 1". Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ nội trú chuyên ngành Nhi, Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh. 8. Hiroshi W, Maruyama T (2016). “Albumin as a Biomarker”, in: Otagiri M et al, Albumin in Medicine, pp.51-69. Springer, New York city. 9. Horowitz N, Tai K (2007). "Hypoalbuminemia in critically ill children". Arch Pediatr Adolesc Med, 161(11):1048-1052. 10. Leite HP, et al (2016). "Serum Albumin Is an Independent Predictor of Clinical Outcomes in Critically Ill Children". Pediatr Crit Care Med, 17(2):e50-57. 11. Marinella MA, Markert RJ (1998). "Admission serum albumin level and length of hospitalization in elderly patients". South Med J, 91(9):851-854. 12. Qian SY, Liu J (2012). "[Relationship between serum albumin level and prognosis in children with sepsis, severe sepsis or septic shock]". Zhonghua Er Ke Za Zhi, 50(3):184-187. 13. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al (2017). "Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016". Intensive Care Med, 43(3):304-377. 14. Seo MH, Choa M, You JS, et al (2016). "Hypoalbuminemia, Low Base Excess Values, and Tachypnea Predict 28-Day Mortality in Severe Sepsis and Septic Shock Patients in the Emergency Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Hội Nghị Khoa Học Nhi Khoa BV. Nhi Đồng 1 74 Department". Yonsei Med J, 57(6):1361-1369. 15. Sun IK, Sun F, Wang X, et al (2015). "Risk factors and prognosis of hypoalbuminemia in surgical septic patients". PeerJ, 3:e1267. 16. Vincent IL, Dubois MJ, Navickis RJ, et al (2003). "Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials". Ann Surg, 237(3):319-334. 17. Yang C, Liu Z, Tian M, et al (2016). "Relationship Between Serum Albumin Levels and Infections in Newborn Late Preterm Infants". Med Sci Monit, 22:92-98. Ngày nhận bài báo: 20/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/07/2019 Ngày bài báo được đăng: 05/09/2019