7-13 xác định tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh y học cổ truyền của vô sinh nữ nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 51 7-13XÁC ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN CÁC BỆNH CẢNH Y HỌC CỔ TRUYỀN CỦA VÔ SINH NỮ NGUYÊN PHÁT Phan Thị Thanh Thuỷ*, Nguyễn Thị Bay* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Năm 1994 - 2000, chương trình Demographic and Health Surveys (DHS) thì tỷ lệ vô sinh nguyên phát nữ ở Việt Nam là 7,90% ở độ tuổi 15 – 49. Ngày nay, y học hiện đại (YHHĐ) đã không ngừng cố gắng để có những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản với chi phí rất đắt đỏ không phải ai cũng thực hiện được thì xác xuất thành công không cao. Đối với y học cổ truyền (YHCT) nước ta đã đề cập đến bệnh vô sinh nữ với nhiều thể bệnh và các bài thuốc điều trị khác nhau, chưa có sự đồng nhất. Vì thế mục tiêu của đề tài là: Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh Vô sinh nữ nguyên phát theo YHCT bằng mô hình cây tiềm ẩn. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu giai đoạn 1: khảo sát tài liệu y văn kinh điển YHCT, sách giáo khoa và sách chuyên khảo về YHCT, từ đó sàng lọc các thể lâm sàng được mô tả và tổng hợp các triệu chứng của từng thể trong các y văn để lập phiếu khảo sát các triệu chứng trong vô sinh nữ nguyên phát. Nghiên cứu giai đoạn 2: Sàng lọc đối tượng NB mới lần đầu đến điều trị vô sinh nữ tại BV Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh từ 09/2017 đến 06/2018 thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Sau khi sàng lọc có 163 bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu, sẽ được phỏng vấn triệu chứng để điền vào phiếu khảo sát. Từ đó ghi nhận tần số và tính tỷ lệ của mỗi triệu chứng YHCT. Phương pháp phân tích: xử lý số liệu bằng mô hình cây tiềm ẩn (Latent Tree Models – LTMs). Kết quả: Có 9 thể lâm sàng với 84 triệu chứng YHCT đưa vào phiếu khảo sát. Phỏng vấn trên 163 BN vô sinh nữ nguyên phát thì chỉ có 77 triệu chứng đưa vào sử dụng mô hình cây tiềm ẩn phân tích, vì có 7 triệu chứng không xuất hiện trên lâm sàng. Sau khi mô hình hóa, kết quả thành lập gồm có 16 biến tiềm ẩn (từ Y0 đến Y15), mỗi biến tiềm ẩn đại diện cho tập hợp các biến quan sát là các triệu chứng. Phân loại và tổng hợp ra 9 thể lâm sàng YHCT tương tự như trên y văn nhưng có sự khác biệt về triệu chứng: Thận dương hư, Thận khí hư, Tỳ khí hư, Can khí uất, Can huyết hư, Can Thận âm hư, Tỳ Thận khí hư, Mạch Đới khí uất, Can Tỳ bất hòa. Kết luận: Qua phân tích mô hình cây tiềm ẩn cũng ghi nhận 9 bệnh cảnh YHCT: Thận dương hư, Thận khí hư, Tỳ khí hư, Can khí uất, Can huyết hư, Can Thận âm hư, Tỳ Thận khí hư, Mạch Đới khí uất, Can Tỳ bất hòa. Từ khoá: tiêu chuẩn hoá y học cổ truyền, vô sinh nữ nguyên phát, mô hình cây tiềm ẩn (LTMs) ABSTRACT DETERMINE THE DIAGNOSTIC CRITERIA OF TRADITIONAL MEDICINE PARTERNS OF PRIMARY FEMALE INFERTILITY Phan Thi Thanh Thuy, Nguyen Thi Bay * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 – No. 4 - 2019: 51 – 61 Objectives: The Demographic and Health Surveys (DHS) in 1994-2000 reported that the infertility rate of female aged 15 – 49 in Vietnam was 7.90%. These days, modern assisted reproductive techniques are available, but not everyone can afford its high price. In traditional medicine, partern classification of female infertility is still debated. Therefore, our study aims to develop the traditional medicine diagnostic criteria of primary female infertility by using Latent tree model analysis. Methods: Stage 1: By literatures review, traditional medicine paterns and symptoms of primary female *Khoa Y học cổ truyền, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Phan Thị Thanh Thuỷ ĐT: 0901380768 Email: thanhthuy200687@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 52 infertility described in textbooks and various resources were summaried for making the questionaire. Stage 2: Recruiting female patients visiting Hung Vuong Hospital at Ho Chi Minh City for first time treatment of primary infertility from 09/2017 to 06/2018 by selection criteria. After informed consent, 163 patients agreeing to participate were interviewed. Then, the traditional medicine paterns and symptoms were indentified by using Latent tree model analysis (LTM). Results: Total 9 clinical paterns and 84 symptoms recorded in traditional medicine literatures were included in the questionnaire. In 163 female infertility patients, only 77 symptoms were indentified by LTM analysis, and 7 symptoms did not appear in this population. After modeling, we found 16 lantent variables (from Y0 to Y15,) which representing the set of observed symptom variables. There are 9 observed traditional medicine paterns consistent with the literatures: Kidney-yang deficiency, Kidney-qi deficiency, Spleen-qi deficiency, Liver-qi stagnation, Liver-blood deficiency, Liver-Kidney-yin deficiency, Spleen-Kidney-qi deficiency, Girdle-vessel-qi stagnation, Liver-Spleen disharmony, but some symptoms are different. Conclusion: Using Latent tree model analysis, 9 traditional medicine paterns were indentified including: Kidney-yang deficiency, Kidney-qi deficiency, Spleen-qi deficiency, Liver-qi stagnation, Liver- blood deficiency, Liver-Kidney-yin deficiency, Spleen-Kidney-qi deficiency, Girdle-vessel-qi stagnation, and Liver-Spleen disharmony. Keywords: standardization of traditional medicine, primary female infertility, latent tree model ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, y học hiện đại (YHHĐ) đã không ngừng cố gắng để có những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản như thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI). Nhưng xác xuất thành công không cao. Song song đó, y học cổ truyền (YHCT) cũng đã đề cập đến vấn đề này từ hàng ngàn năm nay. Nhưng ở các tài liệu y khoa đều đề cập đến bệnh vô sinh nữ với nhiều thể bệnh và các bài thuốc điều trị khác nhau, chưa có sự đồng nhất. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về tiêu chuẩn chẩn đoán để có thể ứng dụng điều trị bệnh vô sinh nữ theo YHCT. Vì thế việc thực hiện đề tài xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng bệnh vô sinh nữ theo YHCT là khá bức thiết, qua đó tìm hiểu mối tương quan của hai nền y học về vô sinh nữ, nhằm đạt mục tiêu tổng quát: Xác định cơ sở chẩn đoán YHCT đối với bệnh Vô sinh nữ nguyên phát; với các mục tiêu cụ thể: Xác định các triệu chứng ở các thể lâm sàng YHCT xuất hiện ở y văn. Xác định các thể lâm sàng và các triệu chứng của bệnh nhân Bệnh viện (BV) Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh. Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các thể lâm sàng của bệnh Vô sinh nữ nguyên phát theo YHCT bằng mô hình cây tiềm ẩn. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiến hành qua 2 giai đoạn: Giai đoạn 1 Khảo sát y văn. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn y văn YHCT Y văn được lựa chọn với 3 tiêu chí, dựa trên khả năng tiếp cận tài liệu và tham khảo các đề tài có liên quan (≥ 5 y văn). Sách giáo khoa được giảng dạy tại các trường Đại học Y khoa theo chuẩn Bộ Y tế. Các tác phẩm kinh điển YHCT: được giảng dạy trong các trường đại học. Sách chuyên khảo về YHCT của các tác giả là thầy thuốc YHCT có hơn 20 năm kinh nghiệm điều trị hoặc giảng dạy hoặc dịch thuật. Phương pháp tiến hành Bước 1 Chọn ≥ 5 y văn thỏa 1 trong 3 tiêu chí: Sách giáo khoa được giảng dạy tại các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 53 trường Đại học Y khoa theo chuẩn Bộ Y tế. Các tác phẩm kinh điển YHCT: được giảng dạy trong các trường đại học. Sách chuyên khảo về YHCT của các tác giả là thầy thuốc YHCT có hơn 20 năm kinh nghiệm điều trị hoặc giảng dạy hoặc dịch thuật. Bước 2 Sàng lọc các thể lâm sàng được mô tả trong các y văn. Bước 3 Tổng hợp các triệu chứng của từng thể trong các y văn. Bước 4 Lập phiếu khảo sát từ các triệu chứng YHCT được tổng hợp của từng thể lâm sàng. Giai đoạn 2 Khảo sát trên lâm sàng: Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn Tất cả các BN được chẩn đoán là vô sinh nữ nguyên phát, độ tuổi 25 – 49 tuổi đang được điều trị tại BV Hùng Vương TP Hồ Chí Minh và đồng thuận tham gia nghiên cứu(2). Tiêu chí loại trừ Những người phụ nữ đã cắt bỏ hai buồng trứng. Những người phụ nữ đã cắt bỏ tử cung. Những người phụ nữ có cơ quan sinh dục bất thường. Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả. Cỡ mẫu Đây là công trình nghiên cứu chưa được thực hiện trước đó, với tỷ lệ vô sinh nguyên phát nữ ở Việt Nam là 7,9%(3). Sử dụng công thức: n = = 112 (bệnh nhân) Độ chính xác tuyệt đối (hay sai số cho phép) d = 0,05. Độ tin cậy 95%, Tỷ lệ ước tính trong quần thể p = 7,90%. Địa điểm nghiên cứu BV Hùng Vương TP Hồ Chí Minh. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 09/2017 – 06/2018. Phương pháp nghiên cứu Bước 1 Sàng lọc đối tượng: BN mới lần đầu đến điều trị vô sinh nữ tại BV Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh. Bước 2 Mời BN tham gia nghiên cứu: BN được chẩn đoán vô sinh nữ nguyên phát sau khi được sàng lọc sẽ được tư vấn, giải thích về nghiên cứu và mời tham gia nghiên cứu. Nếu BN đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được cho ký bảng đồng thuận. Bảng đồng thuận sẽ được nghiên cứu viên đọc cho BN nghe và BN tự ký. Thời gian mời BN tham gia nghiên cứu kéo dài khoảng 5 – 10 phút. Sau khi ký cam kết BN bắt đầu được tính vào nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành lấy số nhập viện kế tiếp thoả tiêu chí chọn mẫu thay vào. Bước 3 Phỏng vấn, thăm khám và thu nhập số liệu: Thực hiện phỏng vấn tại phòng nhận bệnh của khoa hiếm muộn của Bv Hùng Vương Tp Hồ Chí Minh. Việc này được tiến hành sau khi BN được tư vấn và đồng ý tham gia điều trị hiếm muộn, phỏng vấn BN trong khi BN đang đợi nhân viên y tế làm thủ tục hành chánh. Nghiên cứu viên sẽ mời BN ngồi bàn riêng, không có người thân ngồi chung. Nghiên cứu viên sẽ hỏi BN những câu hỏi và thăm khám theo phiếu khảo sát đã được chuẩn bị sẵn (đính kèm phụ lục), sau đó sẽ ghi câu trả lời vào phiếu khảo sát. Việc này tiến hành trong vòng 10 – 15 phút, trong không khí thoải mái, tự nguyện. Bước 4 Ghi nhận tần số và tính tỷ lệ của mỗi triệu chứng YHCT theo phiếu khảo sát. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 54 Bước 5 Xác định tiêu chuẩn chẩn đoán. Phương pháp nhận biết và phân loại thể lâm sàng trong YHCT Mô hình cây tiềm ẩn (Latent Tree Models – LTMs). Mô hình được chọn là mô hình có điểm chuẩn thông tin Bayes (BIC – scores) cao nhất, BIC – scores cho biết mức độ dự đoán chính xác của một mô hình(4). Trong nghiên cứu này, biến biểu hiện là các triệu chứng của các thể lâm sàng được miêu tả qua y văn. Triệu chứng được chọn làm triệu chứng chính của từng thể lâm sàng trên BN vô sinh nữ là triệu chứng có phần trăm thông tin tương hỗ tích lũy tối đa đạt 95%. Xử lý số liệu Để thống kê mô tả các triệu chứng, biến số nền nghiên cứu sử dụng phần mềm Stata (phiên bản 13.0, College Station, Texas 77845) và phần mềm Excel. Y đức Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng Y đức Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh số 393/ĐHYD-HĐ ngày 25/10/2017. KẾT QUẢ Giai đoạn 1 Khảo sát y văn Bước 1 Chọn y văn: Có 9 y văn thoả 1 trong 3 tiêu chí được chọn, trong đó có 6 tài liệu đề cập đến các thể bệnh lâm sàng, các pháp trị và các bài thuốc không thống nhất (Bảng 1). Bảng 1. Danh sách y văn được chọn Stt Tên sách Tác giả Nhà XB - Năm XB Ngôn ngữ Thoả tiêu chuẩn 1 Chẩn đoán phân biệt chứng hậu trong Đông y Nguyễn Thiện Quyến NXB Văn hóa Dân tộc 2010 Tiếng Việt Sách chuyên khảo về YHCT của thầy thuốc YHCT 2 Sản phụ khoa YHCT Trần Thúy và Lê Thị Hiền NXB Y học 2002 Tiếng Việt SGK được giảng dạy tại các trường ĐH Y khoa 3 Phụ khoa chẩn trị theo Đông y Lê Quý Ngưu và Trần Thị Như Đức NXB Thuận Hóa 1998 Tiếng Việt Sách chuyên khảo về YHCT của thầy thuốc YHCT 4 Bệnh chứng nghiệm phương Phụ khoa – Nhi khoa Trần Khiết Trung tâm đào tạo và nghiên cứu Y dược học cổ truyền dân tộc 1990 Tiếng Việt Sách chuyên khảo về YHCT của thầy thuốc YHCT 5 Điều trị phụ khoa Đông y Trần Văn Kỳ NXB Y học 1997 Tiếng Việt Sách chuyên khảo về YHCT của thầy thuốc YHCT 6 Nam khoa – Nữ khoa trị nam nữ bá chứng Phó Thanh Chủ Sách thuốc Đông y, Tp HCM 1972 Tiếng Việt Các tác phẩm kinh điển YHCT Bước 2 Sàng lọc các thể lâm sàng được mô tả trong các y văn: Thống kê được 9 thể lâm sàng tổng hợp trong tổng số 35 thể lâm sàng được đề cập đến trong 6 tài liệu y văn: Thận dương hư, Thận khí hư, Tỳ khí hư, Can khí uất, Can huyết hư, Can Thận âm hư, Tỳ Thận khí hư, Mạch Đới khí uất, Can Tỳ bất hòa. Bước 3 và 4 Tổng hợp các triệu chứng của từng thể trong các y văn và lập phiếu khảo sát từ các triệu chứng YHCT được tổng hợp của từng thể lâm sàng. Từ 9 thể lâm sàng, đề tài đã tổng hợp được 84 triệu chứng biểu hiện để đưa vào phiếu khảo sát. Giai đoạn 2 Khảo sát trên lâm sàng Bước 1, 2 và 3 Sàng lọc đối tượng, mời BN tham gia nghiên cứu, sau đó phỏng vấn, thăm khám và thu nhập số liệu. Nghiên cứu này được tiến hành trên 163 BN vô sinh nữ nguyên phát, độ tuổi trung bình là 29,90 ± 4,50 (tuổi trung bình ± độ lệch chuẩn). Tuổi thấp nhất là 25 tuổi cao nhất là 48, trong đó Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 55 nhóm từ 25 – 30 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất 64%. Bệnh nhân nhóm lao động tay chân chiếm tỷ lệ là 52%; nhóm lao động trí óc chiếm tỷ lệ là 48%. Từ đó, cho thấy nhóm lao động tay chân có khả năng mắc bệnh vô sinh nữ nguyên phát cao hơn nhóm lao động trí óc. Bệnh nhân có thời gian muốn có con từ 12 tháng đến 36 tháng chiếm tỷ lệ cao nhất là 62,58 %; tiếp đến là thời gian muốn có con > 60 tháng có tỷ lệ 19,63%, còn thời gian muốn có con từ 37 tháng đến 60 tháng chiếm tỷ lệ thấp nhất là 17,79%. Qua đó, thấy được sự quan tâm và hiểu biết về vấn đề hiếm muộn được quan tâm nhiều nên nhóm BN có thời gian muốn có con từ 12 tháng đến 36 tháng đi điều trị chiếm tỷ lệ cao nhất. Bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ít có bệnh nền, thường gặp ở đây là bệnh viêm âm hộ với tỷ lệ là 5,52% trong mẫu nghiên cứu, đứng thứ hai bệnh nền hay gặp là bệnh tuyến giáp tỷ lệ là 4,29% mẫu nghiên cứu. Bước 4 và 5 Ghi nhận tần số và tính tỷ lệ của mỗi triệu chứng YHCT theo phiếu khảo sát, từ đó xác định tiêu chuẩn chẩn đoán theo mô hình phân tích cây tiềm ẩn LTM. Phân tích trên 163 BN vô sinh nữ nguyên phát, chọn tất cả các triệu chứng xuất hiện theo y văn. Có tất cả 84 triệu chứng được đưa vào trong nghiên cứu, nhưng chỉ có 77 triệu chứng đưa vào sử dụng mô hình cây tiềm ẩn phân tích, vì có 7 triệu chứng không xuất hiện trên lâm sàng. Sau khi mô hình hóa, kết quả thành lập gồm có 16 biến tiềm ẩn (từ Y0 đến Y15), mỗi biến tiềm ẩn đại diện cho tập hợp các biến quan sát là các triệu chứng. Các triệu chứng trong một biến tiềm ẩn có mối tương quan với nhau, chúng xuất hiện cùng nhau tự nhiên trong mẫu nghiên cứu, sự có mặt của chúng giúp xác định trạng thái Có hoặc Không của nhóm tiềm ẩn mà chúng trực thuộc theo Hình 1. Mỗi biến biểu hiện chỉ có mặt trong một biến tiềm ẩn. Độ rộng các đường nối thể hiện mức độ chặt trong tương quan giữa biến biểu hiện và biến tiềm ẩn mà nó trực thuộc. Đường nối càng đậm thì tương quan càng mạnh, triệu chứng ấy càng nói lên nhiều thông tin về biến tiềm ẩn mà nó trực thuộc. Con số nằm trong ngoặc đơn bên cạnh mỗi biến tiền ẩn từ Y0 đến Y15 là số trạng thái của biến tiềm ẩn đó. Ví dụ Y0 (2) có nghĩa là biến Y0 có 2 trạng thái Có xuất hiện và Không xuất hiện. Riêng Y12 (3) và Y2 (3) có nghĩa là Y12 và Y3 đều có 3 trạng thái, ý nghĩa của mỗi trạng thái được xác định bằng cách xem xét các phân bố xác suất của các biến triệu chứng kết nối trực tiếp với biến tiềm ẩn tại trạng thái đó (Hình 1). Gọi các triệu chứng nói lên 95% thông tin của một biến tiềm ẩn là triệu chứng chính, các triệu chứng còn lại là triệu chứng nêu được ít thông tin hơn sẽ bị loại khỏi mô hình chẩn đoán (Bảng 2). Bảng 2. Phân loại triệu chứng chính và triệu chứng ít quan trọng trong từng biến tiềm ẩn Biến tiềm ẩn Biến biểu hiện Triệu chứng chính Triệu chứng ít quan trọng Y0 Kinh có nhiều huyết cục, Ù tai, Lưng đau, chân gối mỏi yếu, Hình thể béo mập - Thân thể gầy còm, suy nhược, Vã mồ hôi Ho có nhiều đờm nhớt, Kinh nhiều (cường kinh), Vô kinh Y1 Chất lưỡi bệu (nộn), Mạch hoạt Y2 Rêu lưỡi mỏng, Rêu lưỡi trắng Trước khi hành kinh thấy họng khô, Rêu lưỡi trơn nhớt, Rêu lưỡi dày, Mạch nhu Y3 Chất lưỡi có màu đỏ (hồng) Chất lưỡi nhợt, Môi hồng Y4 Mạch trầm, Mạch tế, Mạch nhược Y5 Bụng đầy chướng, Nôn (ẩu thổ), Buồn nôn (ố Tâm) Vùng bụng dưới đau, ưa nóng, ưa xoa bóp Y6 Hay lo sợ, Hồi hộp (Tâm quý), Ngực tức (hung muộn) Y7 Hoa mắt chóng mặt, Nhức đầu, Ngủ hay nằm mơ, Mất ngủ (bất mị) Tiểu rắt rít khó khăn, Trước khi hành kinh thấy đau đầu, chóng mặt, Màu sắc kinh nhợt nhạt Y8 Tính tình uất ức, bực dọc, Tinh thần căng thẳng, dễ kích động Đau ê buốt ngang thắt lưng, dọc cột sống, Miệng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 56 Biến tiềm ẩn Biến biểu hiện Triệu chứng chính Triệu chứng ít quan trọng (thiện kinh) nhạt, ăn uống không biết mùi vị, kén ăn Y9 Chu kỳ kinh nguyệt sau kỳ, Chu kỳ kinh nguyệt không đều Chu kỳ kinh nguyệt trước kỳ, Tiểu không cầm được Y10 Đới hạ lượng nhiều, sắc trắng loãng, có mùi tanh hôi, Rong kinh, Tiểu nhiều lần, Chẩn phù thũng, Tuổi quá muộn mới hành kinh lần đầu Kinh có nhiều đới hạ sắc trắng đỏ lẫn lộn, Kinh có nhiều đới hạ sắc vàng, Mạch huyền, Lượng kinh nguyệt ít nhiều thất thường Y11 Khí sức yếu (thiểu khí), Sốt cao khi hành kinh, Nóng âm ỉ trong xương (cốt chưng phiền nhiệt) Sợ lạnh, tay chân lạnh (tay chân quyết lạnh), Sốt về chiều (triều nhiệt), Mạch hư Y12 Đau bụng dưới trước khi hành kinh, Vùng bụng dưới đau cự án một bên hoặc hai bên Kinh có nhiều đới hạ sắc trắng Y13 Đau bụng dưới âm ỉ Đau bụng dưới như thắt, Đau bụng dưới khi đang hành kinh, Đau bụng dưới thất thường Y14 Màu sắc kinh tối thẫm - Màu sắc kinh hồng Mạch sác - Mạch trì, Kinh ít (thiểu kinh), Thờ ơ tình dục Y15 Nước tiểu đục Nước tiểu trong, Đại tiện lỏng, Rêu lưỡi vàng Hình 1. Mô hình biến tiềm ẩn 77 triệu chứng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 57 Mô hình các triệu chứng lâm sàng đồng hiện Bảng 3. So sánh các biến tiềm ẩn và các hội chứng YHCT Vô sinh nữ nguyên phát theo y văn Biến tiềm ẩn Hội chứng YHCT (*) s0 s1 s2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Y1 p = 0,20 p = 0,80 Chất lưỡi bệu (nộn) 0,03 1 X X Mạch hoạt 0,09 1 X Y2 p = 0,06 p = 0,58 p = 0,36 Rêu lưỡi mỏng 1 0 1 X X X Rêu lưỡi trắng 0 0 1 X X X X Y3 p = 0,64 p = 0,36 Chất lưỡi có màu đỏ (hồng) 1 0 X Y4 p = 0,27 p = 0,73 Mạch nhược 0,30 1 X Mạch trầm 0,10 0,86 X X X Mạch tế 0,41 0,86 X X X X Y5 p = 0,16 p = 0,84 Buồn nôn (ố Tâm) 0 0,91 X X Bụng đầy chướng 0,39 0,95 X X X X Nôn (ẩu thổ) 0,61 1 X Y6 p = 0,16 p = 0,84 Hồi hộp (Tâm quý) 0,07 0,97 X X X Ngực tức (hung muộn) 0,46 0,97 X X Hay lo sợ 0,66 1 X Y7 p = 0,34 p = 0,66 Ngủ hay nằm mơ 0,41 0,95 X Nhức đầu 0,49 0,98 X Hoa mắt chóng mặt 0,59 0,99 X X X X Mất ngủ (bất mị) 0,57 0,96 X Y8 p = 0,47 p = 0,53 Tính tình uất ức, bực dọc 0,04 0,99 X X X Tinh thần căng thẳng, dễ kích động (thiện kinh) 0,07 1 X Y9 p = 0,47 p = 0,53 Chu kỳ kinh nguyệt không đều 0,04 1 X X X X Chu kỳ kinh nguyệt sau kỳ 0,07 1 X X X Y10 p = 0,4 p = 0,6 Đới hạ lượng nhiều, sắc trắng loãng, có mùi tanh hôi 0,66 1 X X Rong kinh 0,50 0,93 X X Tiểu nhiều lần 0,72 1 X Chân phù thũng 1 0,90 X Tuổi quá muộn mới hành kinh lần đầu 0,95 1 X Y11 p = 0,13 p = 0,87 Sốt cao khi hành kinh 0 0,96 X Khí sức yếu (thiểu khí) 0,21 0,71 X Nóng âm ỉ trong xương (cốt chưng phiền nhiệt) 0,77 0,98 X Y12 p = 0,02 p = 0,14 p = 0,84 Đau bụng dưới trước khi 0 0 0,90 X Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 58 Biến tiềm ẩn Hội chứng YHCT (*) s0 s1 s2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 hành kinh Vùng bụng dưới đau cự án một bên hoặc hai bên 0 0,91 1 X Y13 p = 0,45 p = 0,55 Đau bụng dưới âm ỉ 0 1 X X Y15 p = 0,91 p = 0,09 Nước tiểu đục 1 0 X Mô hình các triệu chứng lâm sàng loại trừ lẫn nhau Bảng 4. So sánh các biến tiềm ẩn loại trừ lẫn nhau và các hội chứng YHCT Vô sinh nữ nguyên phát theo y văn Biến tiềm ẩn Hội chứng YHCT (*) s0 s1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Y0 p = 0,13 p = 0,87 Kinh có nhiều huyết cục 0 0,54 X X Ù tai 0,52 0,95 X Lưng đau, chân gối mỏi yếu 0,12 0,65 X X Hình thể béo mập 0,38 0,83 X X Vã mồ hôi 0,72 0,97 X Thân thể gầy còm, suy nhược 1 0,81 X Y14 p = 0,57 p = 0,43 Màu sắc kinh tối thẫm 0 0,99 X X Màu sắc kinh hồng 1 0,04 X (*) Các hội chứng Vô sinh nữ nguyên phát theo y văn: 1. Thận dương hư 2. Thận khí hư 3. Tỳ khí hư 4. Can khí uất 5. Can huyết hư 6. Can Thận âm hư 7. Tỳ Thận khí hư 8. Mạch Đới khí uất 9. Can Tỳ bất hòa X: biểu thị là các triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong các hội chứng YHCT. Tiêu chuẩn chẩn đoán của từng bệnh cảnh theo nghiên cứu lâm sàng Bệnh cảnh Thận dương hư có 17 triệu chứng chẩn đoán: Rêu lưỡi mỏng, Rêu lưỡi trắng, Mạch nhược, Mạch trầm, Mạch tế, Buồn nôn (ố Tâm), Bụng đầy chướng, Nôn (ẩu thổ), Đới hạ lượng nhiều, sắc trắng loãng, có mùi tanh hôi, Rong kinh, Tiểu nhiều lần, Chân phù thũng, Tuổi quá muộn mới hành kinh lần đầu, Đau bụng dưới trước khi hành kinh, Vùng bụng dưới đau cự án một bên hoặc hai bên, Đau bụng dưới âm ỉ, Màu sắc kinh tối thẫm. Bệnh cảnh Thận khí hư có 17 triệu chứng chẩn đoán: Mạch nhược, Mạch trầm, Mạch tế, Ngủ hay nằm mơ, Nhức đầu, Hoa mắt chóng mặt, Mất ngủ (bất mị), Tính tình uất ức, bực dọc, Tinh thần căng thẳng, dễ kích động (thiện kinh), Sốt cao khi hành kinh, Khí sức yếu (thiểu khí), Nóng âm ỉ trong xương (cốt chưng phiền nhiệt), Kinh có nhiều huyết cục, Ù tai, Lưng đau, chân gối mỏi yếu, Hình thể béo mập, Vã mồ hôi. Bệnh cảnh Tỳ khí hư có 17 triệu chứng chẩn đoán: Chất lưỡi bệu (nộn), Mạch hoạt, Mạch nhược, Mạch trầm, Mạch tế, Buồn nôn (ố Tâm), Bụng đầy chướng, Nôn (ẩu thổ), Hồi hộp (Tâm quý), Ngực tức (hung muộn), Hay lo sợ, Ngủ hay nằm mơ, Nhức đầu, Hoa mắt chóng mặt, Mất ngủ (bất mị), Chu kỳ kinh nguyệt không đều, Chu kỳ kinh nguyệt sau kỳ. Bệnh cảnh Can khí uất có 15 triệu chứng chẩn đoán: Rêu lưỡi mỏng, Rêu lưỡi trắng, Buồn nôn (ố Tâm), Bụng đầy chướng, Nôn (ẩu thổ), Hồi hộp (Tâm quý), Ngực tức (hung muộn), Hay lo sợ, Ngủ hay nằm mơ, Nhức đầu, Hoa mắt chóng mặt, Mất ngủ (bất mị), Tính tình uất ức, bực dọc, Tinh thần căng thẳng, dễ kích động (thiện kinh), Màu sắc kinh tối thẫm. Bệnh cảnh Can huyết hư có 4 triệu chứng chẩn đoán: Mạch nhược, Mạch trầm, Mạch tế, Thân thể gầy còm, suy nhược. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 59 Bệnh cảnh Can Thận âm hư có 4 triệu chứng chẩn đoán: Sốt cao khi hành kinh, Khí sức yếu (thiểu khí), Nóng âm ỉ trong xương (cốt chưng phiền nhiệt), Màu sắc kinh hồng. Bệnh cảnh Tỳ Thận khí hư có 3 triệu chứng chẩn đoán: Sốt cao khi hành kinh, Khí sức yếu (thiểu khí), Nóng âm ỉ trong xương (cốt chưng phiền nhiệt). Bệnh cảnh Mạch Đới khí uất có 3 triệu chứng chẩn đoán: Tính tình uất ức, bực dọc, Tinh thần căng thẳng, dễ kích động (thiện kinh), Đau bụng dưới âm ỉ. Bệnh cảnh Can Tỳ bất hòa có 4 triệu chứng chẩn đoán: Tính tình uất ức, bực dọc, Tinh thần căng thẳng, dễ kích động (thiện kinh), Đau bụng dưới trước khi hành kinh, Vùng bụng dưới đau cự án một bên hoặc hai bên. BÀN LUẬN Về tính chất y văn Trong 9 y văn được chọn, chỉ có 6 y văn mô tả rõ các thể lâm sàng của vô sinh nữ nguyên phát, còn 3 y văn còn lại là: Hải thượng y tông tâm lĩnh (Hải Thượng Lãn Ông), Hoàng đế nội kinh Tố Vấn (Nguyễn Tử Siêu) và Từ điển Đông YHCT (Nguyễn Thiện Quyến và Nguyễn Mộng Hưng), chỉ mô tả tính chất triệu chứng và phương pháp điều trị của vô sinh nữ nên không dựa vào để tổng hợp các thể lâm sàng. Tổng hợp các bệnh cảnh lâm sàng YHCT trên y văn Theo thống kê y văn được 35 thể lâm sàng, qua đó dựa trên nguyên nhân, vị trí tổn thương, pháp trị và bài thuốc tổng hợp thành 9 thể lâm sàng chính: có 6 thể lâm sàng được mô tả trên 50% các tài liệu y văn (tỷ lệ lặp trên 50%) chiếm 66,70% (6/9) tổng số các thể lâm sàng tổng hợp được. Thể lâm sàng được mô tả với tỷ lệ lặp cao xác định thể lâm sàng đạt mức đồng thuận cao từ các y văn. Có 3 thể lâm sàng có tỷ lệ lặp dưới 20%, chiếm 33,30% (3/9) tổng số các thể lâm sàng tổng hợp được. Tỷ lệ lặp thấp chứng tỏ thể lâm sàng này chưa đạt được sự đồng thuận của đa số y văn. Nền tảng của YHCT dựa trên kinh nghiệm, việc hệ thống hóa các kinh nghiệm này theo học thuyết triết học Đông phương là: Âm dương, Ngũ hành, Thiên nhân hợp nhất, mang tính chất suy diễn và chủ quan cao. Do vậy, mỗi tác giả có thể nhìn nhận theo cách suy nghĩ của mình. Vì thế chúng tôi vẫn chọn hết 9 thể lâm sàng để đối chứng ở trên lâm sàng có xuất hiện hết tất cả thể lâm sàng, kể cả 3 thể lâm sàng có đồng thuận thấp từ y văn. Vậy 9 thể lâm sàng được chọn đưa vào nghiên cứu là: Thận dương hư, Thận khí hư, Tỳ khí hư, Can khí uất, Can huyết hư, Can Thận âm hư, Tỳ Thận khí hư, Mạch Đới khí uất, Can Tỳ bất hòa. Đặc điểm của các thể lâm sàng của bệnh vô sinh nữ nguyên phát theo nghiên cứu lâm sàng Trên nghiên cứu y văn cho thấy có 9 thể lâm sàng và nghiên cứu trên lâm sàng cũng ghi nhận 9 thể lâm sàng này (Thận dương hư, Tỳ khí hư, Can khí uất, Can huyết, Can Thận âm hư, Can Tỳ bất hòa). Điều này cho thấy sự tương thích giữ lý thuyết và thực hành lâm sàng, đây sẽ là cơ sở cho việc sử dụng YHCT điều trị cho những BN Vô sinh nữ nguyên phát. Qua tỷ lệ các triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng, ở 3 bệnh cảnh lâm sàng có tỷ lệ lặp trên y văn dưới 30% là: Thận khí hư, Tỳ Thận khí hư, Mạch Đới khí trệ, đều có các triệu chứng xuất hiện trên lâm sàng với tỷ lệ rải rác và thể hiện được các vị trí tổn thương Phân tích triệu chứng và phân thể lâm sàng dựa trên mô hình phân tích cây tiềm ẩn LTM (latent tree model) Phân nhóm tiềm ẩn Nghiên cứu hiện tại dựa trên 84 tiêu chuẩn trong danh sách các triệu chứng được tổng hợp theo y văn, có 7 triệu chứng không xuất hiện trên lâm sàng, có thể do 7 triệu chứng này hiếm gặp trên lâm sàng hoặc cở mẫu chưa đủ lớn để xuất hiện các triệu chứng trên. So sánh các biến tiềm ẩn trong mô hình phân tích cây tiềm ẩn với các thể lâm sàng trong y văn, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 60 ta có nhiều triệu chứng phân nhóm không khớp với lý thuyết. Nguyên nhân thường do tất cả các biến triệu chứng đều được phân loại như 1 biến triệu chứng biểu hiện chỉ được kết nối với 1 biến tiềm ẩn, trong khi lý thuyết YHCT thì 1 triệu chứng có thể gặp ở nhiều thể lâm sàng và nhiều nguyên nhân khác nhau nên có thể được vào nhiều nhóm khác nhau. Bên cạnh đó, có thể do nguyên nhân khác như là mẫu chưa đủ lớn và các triệu chứng ít gặp trên lâm sàng cho nên chưa cung cấp đầy đủ các thông tin để xác định vị trí thích hợp các triệu chứng trong mô hình. Các triệu chứng bị loại trừ khỏi mô hình Theo phân tích mô hình cây tiềm ẩn, các triệu chứng lâm sàng có tương quan yếu với biến tiềm ẩn với CMI <95% sẽ bị loại khỏi mô hình chẩn đoán. Điều này được lý giải do quá nhiều triệu chứng trong một nhóm thì việc lý giải sẽ khó khăn và phức tạp, do đó mô hình chọn các biến sao cho những biến này có thể giải thích cho 95% yếu tố của bệnh lý nghiên cứu. So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh lâm sàng trên y văn và trên lâm sàng Kết quả cho thấy các triệu chứng được nhắc trên y văn, cũng xuất hiện trên lâm sàng, nhưng không phải là triệu chứng chẩn đoán của các thể lâm sàng. Như vậy, triệu chứng được nhắc đến trong y văn không phải luôn có ý nghĩa chẩn đoán xác định bệnh cảnh. Điều này có thể lý giải qua y lý YHCT: một BN không chỉ có một bệnh cảnh, một bệnh cảnh có thể có nhiều giai đoạn và mức độ nặng nhẹ khác nhau, một bệnh cảnh có thể chuyển biến sang bệnh cảnh khác. Qua đó cho ta thấy tầm quan trọng của nghiên cứu lâm sàng và phân tích của chuyên gia trong xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán. Nghiên cứu này chỉ thực hiện trên 6 tài liệu và chưa có sự đồng thuận của các chuyên gia YHCT. Trong các nghiên cứu trước đó để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán các bệnh cảnh YHCT, thường sử dụng bảng phỏng vấn theo sự đồng ý của các hiệp hội các chuyên gia YHCT, chỉ ra rằng chọn các triệu chứng hoặc bảng checklist theo sự đồng ý của các chuyên gia là rất quan trọng. Bàn về mô hình cây tiềm ẩn và phần mềm Lantern 4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán trong nghiên cứu là kết quả của các thuật toán. Dữ liệu trước khi nhập đã được mã hóa thành các số nhị phân và tên các triệu chứng đã được đặt bằng ký hiệu. Người nghiên cứu không cung cấp bất cứ định nghĩa hoặc khái niệm nào về triệu chứng cho máy. Việc máy xây dựng được mô hình hoàn toàn là dựa trên quy luật xuất hiện đồng thời của các biến. Mô hình xác định các cụm, mỗi cụm gồm các triệu chứng có tương quan nhau, xuất hiện tự nhiên trên mẫu khảo sát. Các cụm tự nhiên này lại tương đồng với những tính chất mà YHCT đã mô tả. Chúng là những hội chứng YHCT. YHCT vốn được xem là “triết học” và “trừu tượng”. Sự tương ứng giữa kết quả toán học và mô tả YHCT là bằng chứng khoa học ủng hộ các thông tin YHCT. Một số nghiên cứu tại Trung Quốc trên dữ liệu lớn (mẫu 5000 – 6000) cho thấy kết quả của các thuật toán có ý nghĩa khi so sánh với các mô tả YHCT. Các cụm do máy tạo ra cũng có ý nghĩa dưới sự đánh giá của hội đồng chuyên gia YHCT(1) nên việc sử dụng kết quả của máy là có cơ sở. KẾT LUẬN Đề tài thực hiện nghiên cứu trên tổng số 163 bệnh nhân được chẩn đoán Vô sinh nữ nguyên phát. Kết quả nghiên cứu y văn ghi nhận 9 bệnh cảnh: Thận dương hư có 37 triệu chứng, Thận khí hư có 22 triệu chứng, Tỳ khí hư có 28 triệu chứng, Can khí uất có 20 triệu chứng, Can huyết hư có 14 triệu chứng, Can Thận âm hư có 13 triệu chứng, Tỳ Thận khí hư có 3 triệu chứng, Mạch Đới khí uất có 2 triệu chứng, Can Tỳ bất hòa có 11 triệu chứng. Còn qua lâm sàng, các bệnh cảnh có các triệu chứng có tỷ lệ xuất hiện trên 25% trên lâm sàng: Thận dương hư có 14 triệu chứng, Thận khí hư có 7 triệu chứng, Tỳ khí hư có 8 triệu chứng, Can khí uất có 9 triệu chứng, Can huyết hư có 6 triệu chứng, Can Thận âm hư có 5 triệu chứng, Tỳ Thận khí hư có 1 triệu chứng, Mạch Đới khí Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 4 * 2019 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Y Học Cổ Truyền 61 uất cả 2 triệu chứng, Can Tỳ bất hòa có 2 triệu chứng. Qua phân tích mô hình cây tiềm ẩn cũng ghi nhận 9 bệnh cảnh như theo y văn và lâm sàng: Thận dương hư có 17 triệu chứng chẩn đoán, Thận khí hư có 17 triệu chứng chẩn đoán, Tỳ khí hư có 17 triệu chứng chẩn đoán, Can khí uất có 15 triệu chứng chẩn đoán, Can huyết hư có 4 triệu chứng chẩn đoán, Can Thận âm hư có 4 triệu chứng chẩn đoán, Tỳ Thận khí hư có 3 triệu chứng chẩn đoán, Mạch Đới khí uất có 3 triệu chứng chẩn đoán, Can Tỳ bất hòa có 4 triệu chứng chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen RQ, Wong CM, Lam TH (2012). Construction of a traditional Chinese medicine syndrome-specific outcome measure: the Kidney Deficiency Syndrome questionnaire (KDSQ), BMC Complementary and Alternative Medicine, doi:10.1186/1472-6882-12-73. 2. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2011). Nội tiết sinh sản, Hosrem. NXB Y học, pp.288-319. 3. Rutstein OS, Iqbal HS (2004). Infecundity, Infertility, and Childlessness in Developing Countries. DHS Comparative Reports, 9:9-53. 4. Zhang NL, Yuan SH, Chen T, Wang Y (2008). Latent tree models and diagnosis in traditional Chinese medicine. Artif Intell Med, 42(3):229-45. Ngày nhận bài báo: 28/07/2019 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20/08/2019 Ngày bài báo được đăng: 14/09/2019