3-16 TMH9 khảo sát ống tuyến nước bọt qua nội soi trên bệnh nhân có bệnh lý tuyến nước bọt tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ năm 2017 - 2018

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 92 S3-16 TMH9 KHẢO SÁT ỐNG TUYẾN NƯỚC BỌT QUA NỘI SOI TRÊN BỆNH NHÂN CÓ BỆNH LÝ TUYẾN NƯỚC BỌT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2017 - 2018 Trần Hạnh Uyên*, Trần Anh Bích*, Nguyễn Công Huyền Tôn Nữ Cẩm Tú*, Nguyễn Hữu Dũng**, Đinh Lệ Thanh Lan***, Trần Thị Lệ Hằng***, Lê Thị Ngọc Ngân*** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát ống tuyến nước bọt qua nội soi trên bệnh nhân có bệnh lý tuyến nước bọt tại khoa tai – mũi – họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2017 – tháng 6/2018. Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp tiến cứu tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: 100% sưng tuyến mang tai 1 bên, không đau. Trên CT và siêu âm có phát hiện tổn thương chiếm 51,6%, không phát hiện tổn thương là: 48,4%. Qua nội soi ống tuyến nước bọt, có thể phát hiện các bệnh lý sau sỏi (67,7%), chít hẹp ống tuyến (12,9%), nút nhầy ống tuyến (9,67%), không có tổn thương (9,67%). Kết luận: Nội soi hệ thống ống tuyến nước bọt là kỹ thuật mới, cung cấp chi tiết các hình ảnh trong hệ thống ống tuyến, giúp đưa ra các chẩn đoán chính xác, hướng điều trị hiệu quả nhằm bảo tồn tối đa cấu trúc tuyến nước bọt cho bệnh nhân và giảm thiểu các biến chứng sau phẫu thuật. Từ khóa: nội soi ống tuyến nước bọt, sialendoscopy ABSTRACT ASSESSSING THE SALIVARY DUCT SYSTEM ON PATIENTS WITH SALIVARY GLAND DISEASE BY SIALENDOSCOPY AT CHO RAY HOSPITAL FROM 2017 – 2018 Tran Hanh Uyen, Tran Anh Bich, Nguyen Cong Huyen Ton Nu Cam Tu, Nguyen Huu Dung, Dinh Le Thanh Lan, Tran Thi Le Hang, Le Thi Ngoc Ngan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 3- 2019: 92-96 Objective: Assessing the salivary duct system on patients with salivary gland disease by using sialendoscopy at Cho Ray hospital from 10/2017 to 06/2018. Methods: Prospective study at ENT department of Cho Ray hospital. Results: 100% patients have unilateral swollen, painless salivary glands. All cases of patients underwent US and CT-scan, the lesion can be detected in 51.6% of patients, and cannot be detected in 48.4% of patients. The intrinsic pathologies can be recognized in the ducts via sialendoscopy: stones (67.7%), strictures (12.9%), mucus plugs (9.67%), no pathologies can be found (9.67%). Conclusion: Sialendoscopy is the new minimally – invasive surgical technique. Diagnostic sialendoscopy allows direct visualization of salivary ducts, enables planning of interventional sialendocopsy and therefore preventing salivary gland excisions, reducing the risk of complications after the gland excisions like Frey’s syndrome, facial paralysis Keywords: sialendoscopy, salivary duct ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến ảnh hưởng đến khoảng 1,2% dân số(4). Nguyên nhân gây ra viêm tuyến nước bọt do tắc nghẽn ống tuyến bởi sỏi chiếm tỷ lệ cao nhất là 80%(3), các bệnh lý như chít hẹp, nút nhầy, polyp và u * Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh *** Điều dưỡng Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Hữu Dũng ĐT: 0903676353 Email: drnguyenhuudung@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 93 thường ít gặp hơn, chiếm 20%(4). Trên thế giới hiện nay có rất nhiều phương pháp hình ảnh học được dùng để chẩn đoán bệnh lý tuyến nước bọt: siêu âm, CT–scan, Sialography, MR – Sialography, nội soi(5). Sự phát triển của hệ thống nội soi đã giúp đưa ra các chẩn đoán chính xác, đồng thời là phương pháp can thiệp tối thiểu để bảo tồn tối đa hệ thống tuyến nước bọt, giảm tỉ lệ các biến chứng. Đây là một phương pháp mới để chẩn đoán và điều trị bệnh lý ống tuyến nước bọt tại Việt Nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân nhập khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy có bệnh lý tuyến nước bọt dưới hàm hoặc mang tai có chỉ định nội soi từ 2/2017 – 4/2018. Phương pháp nghhiên cứu Phương pháp tiến cứu tại khoa Tai Mũi Họng – Bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng Nhóm tuổi tập trung nhiều nhất 20 – 29, chiếm 27,8%, nhóm tuổi tập trung ít hơn 20 tuổi chiếm 5,6%. Nam chiếm 44,4%, nữ chiếm 55,6%. Thời gian khởi bệnh đến lúc khám: 01 tháng đến 20 năm nhưng bệnh nhân thường đến khám sau 01 tháng có triệu chứng. Phân bố bệnh lý Tuyến mang tai: 22,2%, tuyến dưới hàm chiếm 72,2% và tuyến dưới lưỡi là 5,6%. Nhóm bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến nước bọt: 86,1%. Trong đó, tỉ lệ bệnh nhân có sỏi trong tuyến nước bọt chiếm tỉ lệ cao nhất là 67,7%, nút nhầy chiếm 9,67%, chít hẹp chiếm 12,9%, không có tổn thương chiếm 9,67%. Triệu chứng lâm sàng Nhóm bệnh lý tắc nghẽn ống tuyến: sưng (88,9%) và đau (63,9%) 1 bên tuyến dưới hàm hoặc tuyến mang tai lặp đi lặp lại nhiều lần. 55,6% bệnh nhân được ghi nhận triệu chứng có liên quan đến bữa ăn. Tỉ lệ sưng đau tuyến nước bọt có kèm nhiễm trùng chiếm 13,9%. Nhóm bệnh lý u: 100% sưng tuyến mang tai 1 bên, không đau Cận lâm sàng: trên CT và siêu âm có phát hiện tổn thương chiếm 51,6%, không phát hiện tổn thương là: 48,4%. Khảo sát ống tuyến qua nội soi U tuyến nước bọt: chưa phát hiện những hình ảnh bất thường hay bệnh lý trong ống tuyến. Sỏi tuyến nước bọt là bệnh lý chiếm tỉ lệ cao nhất: 67,7%. Tỉ lệ % sỏi được phát hiện qua CT – Scan hoặc siêu âm chiếm 76,2%, sỏi được phát hiện qua nội soi chiếm 100%. Phân bố của sỏi: tuyến dưới hàm chiếm 80,9%, tuyến mang tai chiếm 22,2%, và tuyến dưới lưỡi chiếm 4,8%. Vị trí của sỏi: ống chính của tuyến nước bọt, chiếm 57,1%, chạc 1 hoặc đầu ống tuyến nhánh 2 là 28,5%, chạc 2 chiếm 9,6%. Sỏi nằm tại nhu mô của tuyến là 4,8%. Tính chất và số lượng sỏi: sỏi trôi chiếm 57,1%, sỏi nằm cố định chiếm 42,9%. Chỉ có 1 viên sỏi nằm tại ống tuyến chiếm 66,7%, có ít nhất 2 viên sỏi nằm trong ống tuyến, chiếm 33,3%. Chít hẹp ống tuyến chiếm 12,9%. Phân bố: tuyến dưới hàm chiếm 75%, tuyến mang tai chiếm 25%. Vị trí chít hẹp: nằm tại nhiều vị trí khác nhau. Phân độ: Những ca chít hẹp có đường kính lớn hơn hoặc gần bằng 50% đường kính ống soi, chiếm 60%. Những ca chít hẹp có đường kính nhỏ hơn 50% đường kính ống soi chiếm 40%, đối với những trường hợp này không nên dung sức để đẩy ống soi qua chỗ chít hẹp vì có nguy cơ làm tổn thương và rách ống tuyến rất cao. Nút nhầy ống tuyến nước bọt chiếm 9,67%. Phân bố: 100% tuyến dưới hàm. Vị trí: 33,3% nằm dọc theo ống tuyến nhánh thứ 2, 33,3% nằm tại chạc 2, 33,3% nằm tại ống chính. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 94 Không có tổn thương: 9,67%. Khoảng cách xa nhất từ nhú tuyến là 9 cm, đến được hệ thống ống tuyến nhánh 3. Tất cả những bệnh nhân này có hệ thống ống tuyến giãn rộng, nước bọt rất đặc và quánh. BÀN LUẬN Bệnh lý tuyến nước bọt có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất là từ 20 – 29 tuổi. Trong số 36 ca, tuổi trung bình của bệnh nhân có bệnh lý tuyến nước bọt và có chỉ định nội soi là 40,3 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh tuyến nước bọt hiện nay thường gặp trên những bệnh nhân lớn tuổi. Đó là do sự hình thành những sỏi nhỏ trong ống tuyến nước bọt thường tăng dần trên những bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên(1,4). Ngoài ra, việc giảm sự tiết dịch của hệ thống ống tuyến nước bọt cũng làm tăng sự hình thành của sỏi, tăng nguy cơ bị nhiễm trùng trong ống tuyến. Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý tuyến nước bọt được xuất bản, tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào chỉ rõ được mối tương quan giữa giới tính và bệnh lý tuyến nước bọt. Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi khám phát hiện và điều trị bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi kéo dài từ 1 tháng đến 20 năm. Hầu hết bệnh nhân đi khám và điều trị khi các triệu chứng này được phát hiện hoặc gây ra cảm giác khó chịu trong sinh hoạt hằng ngày trong khoảng thời gian 1 tháng. Nhiều nghiên cứu cũng khẳng định thời gian khởi bệnh của những bệnh nhân có bệnh lý tuyến nước bọt thường rất khác nhau, theo tác giả Escudier, thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đến khi khám phát hiện bệnh lý tuyến dưới hàm là khoảng 5 năm 4 tháng, tuyến mang tai là 10 tháng(4). Thời gian của tác giả Yu CQ là từ 2 tháng đến 3 năm(5). Các triệu chứng lâm sàng xuất hiện không rõ ràng, không ảnh hưởng quá nặng nề đến người bệnh. Do đó bệnh nhân thường không chú ý và không đi khám bệnh ngay. Vì vậy, độ chính xác của thời gian khởi bệnh của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có tính tương đối, chủ yếu là được tính từ lúc bệnh nhân phát hiện ra triệu chứng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngoài phương pháp nội soi, các xét nghiệm cận lâm sang khác được chúng tôi thường xuyên thực hiện là sử dụng siêu âm, CT-scan. Chúng tôi nhận thấy có 31 trường hợp là bệnh lý tắc nghẽn tuyến nước bọt, chiếm 86,1%, và 5 trường hợp là u tuyến nước bọt, chiếm 13,9%. Trên 31 bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn tuyến nước bọt, có 16 trường hợp phát hiện được sỏi bằng CT-scan hoăc siêu âm, chiếm 51,6%, 15 trường hợp không phát hiện thấy các bệnh lý khác, chiếm 48,4%, nhưng kết quả siêu âm của những ca này có kích thước tuyến nước bọt to hơn bình thường, hình ảnh hệ thống ống tuyến bị giãn rộng. Đối với 15 ca không phát hiện bệnh lý trên CT và siêu âm, chúng tôi tiến hành nội soi ống tuyến nước bọt và có thể chia hình ảnh tổn thương này thành 4 loại: sỏi, chít hẹp, nút nhầy, viêm. Có 5 trường hợp là sỏi, 3 trường hợp phát hiện nút nhầy, 4 trường hợp với chít hẹp và 3 trường hợp không có bệnh lý nào ở ống tuyến. Trên 3 bệnh nhân có triệu chứng tắc nghẽn tuyến nước bọt dưới hàm nhưng không phát hiện bệnh lý. Chúng tôi dùng nội soi đi vào được đến chạc 1 hoặc 2, cách miệng ống tuyến khoảng 9 - 10 cm. Những bệnh nhân này có hệ thống ống tuyến giãn rộng, nước bọt rất đặc và quánh, có thể là do viêm mạn tính, nên hình ảnh nội soi thường mờ, rất khó để đánh giá được hệ thống ống tuyến. Việc bơm rửa liên tục giúp rửa sạch đầu ống soi, làm loãng độ đặc, và bơm rửa hệ thống ống tuyến. Điều này giúp trong việc điều trị của bệnh nhân, và làm hình ảnh nội soi trở nên rõ hơn, tránh làm trày xước ống tuyến và đánh giá đựơc ống tuyến. Trong 3 trường hợp nút nhầy tại tuyến dưới hàm, chúng tôi nhận thấy phần lớn niêm mạc của ống tuyến nhợt nhạt. Nút nhầy có thể nằm tại bất kỳ vị trí nào của ống tuyến nước bọt. Trong nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nút nhầy của ống tuyến nước bọt thường có các đặc điểm sau đây: thường đặc, quánh và đục, thường làm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học 95 mờ hình ảnh nội soi nên rất khó quan sát hình ảnh ống tuyến. Hình 1: Nút nhầy trong ống tuyến (Nguồn: 2170104207 – BVCR) Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu về nội soi ống tuyến trên những bệnh nhân có u tuyến nước bọt. Do có thể làm rách ống tuyến nước bọt, các tế bào ung thư di chuyển theo hệ thống ống tuyến, đến các vị trí khác. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi đã thực hiện được nội soi ống tuyến nước bọt trên 5 ca u tuyến mang tai. Trên những bệnh nhân này, một số hình ảnh cận lâm sàng cho thấy khối u nằm gần ống tuyến, có khả năng chèn ép ống tuyến nước bọt. Tuy nhiện, qua nội soi, chúng tôi phát hiện hệ thống ống tuyến bình thường: niêm mạc hồng hào, không phát hiện thấy bệnh lý như sỏi, chít hẹp hay ống tuyến bị chèn ép bởi các mô u tuyến xung quanh. Chúng tôi hiện không phát hiện mối tương quan giữa những hình ảnh bất thường trong tuyến nước bệnh lý tuyến nước bọt và sỏi. Tuy nhiên, cỡ mẫu của chúng tôi còn ít, cần phải được thực hiện trên cỡ mẫu lớn hơn để kiểm chứng lại điều này. Trong 4 ca chít hẹp ống tuyến, có 2 ca chít hẹp tuyến dưới hàm, 1 ca chít hẹp tuyến mang tai và 1 trường hợp chít hẹp cả 2 bên tuyến dưới hàm. Những bệnh nhân này đều có nhiều chỗ chít hẹp tại các vị trí khác nhau và có phân loại khác nhau. Những ca chít hẹp có đường kính lớn hơn hoặc gần bằng 50% đường kính ống soi, chiếm 60%. Trong đó, chỉ có một số trường hợp chúng tôi có thể đưa ống soi qua vị trí chỗ hẹp và đánh giá ống tuyến sau vị trí hẹp. Chúng tôi nhận thấy những trường hợp chít hẹp dạng này thường là dạng màng, có thể tại một chỗ hoặc một đoạn ngắn của ống tuyến, chủ yếu là nằm tại phân nhánh 1 hoặc 2. Hình 2: Chít hẹp dạng màng S1, xung quanh chỗ hẹp là lớp màng mỏng tại tuyến Wharton [Nguồn: 2170034996 – BVCR] Hình 3: Lớp màng mỏng xung quanh chỗ chít hẹp, có thể dùng ống soi nong và đi qua vị trí chỗ hẹp để đánh giá ống tuyến [Nguồn: 2170034996 – BVCR] Trong nghiên cứu của chúng tôi, những ca chít hẹp nặng thường có đường kính < 50% của ống nội soi 1,1 mm, hoặc chít hẹp bịt kín hoàn toàn ống tuyến, có nhiều mô sẹo hoặc mô xơ xung quanh chỗ chít hẹp, có thể là do viêm lâu ngày, hoặc do chấn thương. Những trường hợp này không nong được bằng nội soi và không đánh giá được hệ thống ống tuyến sau chỗ hẹp. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số 3 * 2019 96 Trên 21 trường hợp bệnh nhân sỏi tuyến nước bọt, phát hiện được sỏi cản quang trong tuyến nước bọt trên CT và siêu âm, chiếm 76,2%. Tỉ lệ sỏi không cản quang phát hiện được trong lúc nôi soi ống tuyến là 23,8%. Chúng tôi nhận thấy những trường hợp sỏi không phát hiện được trên CT-scan có thể được phát hiện qua nội soi, thường là những dạng sỏi nhỏ, không cản quang, nằm sâu trong nhánh ống tuyến. Kết quả cho thấy tỉ lệ sỏi tuyến dưới hàm thường gặp nhất, sỏi tuyến dưới lưỡi rất chiếm tỉ lệ thấp nhất. Do tuyến dưới hàm có đường ống tuyến dài, dòng chảy chậm và hàm lượng canxi cao nên dễ hình thành sỏi nhất(1,2,4). Tỉ lệ sỏi tuyến dưới lưỡi rất thấp là do sỏi thường được phát hiện khi đã trôi ra tuyến dưới hàm do ống tuyến dưới lưỡi và ống tuyến dưới hàm đổ chung ra ống tuyến chính, ra sàn miệng. Hình 4: Sỏi trôi nằm tại chạc chia của ống tuyến [Nguồn: 2170108905 – BVCR] Trong nghiên cứu của chúng tôi, 57,1% số lượng sỏi là sỏi trôi, 42,9 % là sỏi cố định trong ống tuyến. Phần lớn sỏi nằm trong ống tuyến là dạng 1 viên, chiếm 66,7%, từ 2 viên sỏi trở lên chiếm 33,3%. Vị trí của sỏi trôi thường không cố định, nằm chủ yếu ở tại chạc 1 hoặc đầu ống tuyến nhánh 2. Đối với những trường hợp sỏi không cản quang, chúng tôi nhận thấy đây là sỏi nhỏ, trôi nằm chủ yếu tại các nhánh nhỏ, chạc 2 hoặc khúc vòng của ống tuyến. Những sỏi nhỏ dạng trôi thường nằm tại chạc chia nhánh rất dễ trôi sâu vào bên trong do tác động của ống soi hoặc việc bơm rửa(2,5). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Gupta A, Rattan D (2013). Radiant sialoliths of sub mandibular duct: report of two cases with unusual shape. Contemp Clion Dent, 4. 78–80. 2. Marchal F, Dulguerov P (2003). Sialolithiasis management – the state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 129. 951–956. 3. Mcurk M, Escudier MP, Brown E (2004). Modern management of obstructive salivary gland disease. Ann R Australas Coll Dent Surg, 17. 45–50. 4. Trần Minh Trường, Trần Anh Bích, Nguyễn Công Huyền Tôn Nữ Cẩm Tú (2017). Tổng quan về nội soi ống tuyến nước bọt. Tạp chí Y học, Đại học Y Dược TP.HCM, số đặc biệt hội nghị khoa học kỹ thuật bệnh viện Chợ Rẫy, tập 21(2):tr.1-4 5. Yu CQ, Yang C, Zheng LY, Wu DM, Zhang J, Yun B (2008). Selective manage- ment of obstructive submandibular sialadenitis. Br J Oral Maxillofac Surg, 46: 46–49. Ngày nhận bài báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/12/2018 Ngày bài báo được đăng: 10/03/2019