Theo dõi không phẫu thuật bệnh nhân phồng động mạch chủ bụng dưới động mạch thận

Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 25 THEO DOÕI KHOÂNG PHAÃU THUAÄT BEÄNH NHAÂN PHOÀNG ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ BUÏNG DÖÔÙI ÑOÄNG MAÏCH THAÄN Cao Vaên Thònh* Vaên Taàn** TOÙM TAÉT Toång quan vaø ñaët vaán ñeà: Coù nhieàu lyù do khieán moät soá tröôøng hôïp phoàng ñoäng maïch chuû buïng döôùi ñoäng maïch thaän (PÑMCBDÑMT) chæ ñöôïc theo doõi maø khoâng ñieàu trò phaãu thuaät. Trong Y vaên cuõng ñaõ coù nhöõng baùo caùo nghieân cöùu veà vaán ñeà naøy. Chính keát quaû vieäc theo doõi vaø ñieàu trò treân caùc beänh nhaân (Bn) naøy ñaõ giuùp giaûi thích vieäc thaønh coâng trong ñieàu trò phaãu thuaät. Muïc tieâu: Ñaùnh giaù keát quaû theo doõi vaø ñieàu trò caùc Bn PÑMCBDÑMT khoâng baèng phaãu thuaät. Phöông phaùp: Tieàn cöùu laâm saøng 45 tröôøng hôïp PÑMCBDÑMT ñöôïc ñieàu trò taïi Beänh vieän Bình Daân töø 7/1998 ñeán 2/2000. Caùc vaán ñeà chính ñöôïc ñaùnh giaù bao goàm: Tuoåi, giôùi, ñöôøng kính ngang cuûa tuùi phoàng, beänh lyù ñi keøm, lyù do khoâng ñieàu trò phaãu thuaät, thôøi gian soáng vaø nguyeân nhaân töû vong. KEÁT QUAÛ: Töø 7/1998 ñeán 2/2000 coù 45 Bn PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät. Trung bình 76 tuoåi (lôùn nhaát 89 tuoåi,nhoû nhaát 46 tuoåi). Nam/ Nöõ =2/1. 20% Bn coù ñöôøng kính ngang tuùi phoàng ñoäng maïch ≥ 5cm vaø 80% Bn coù tuùi phoàng < 5cm. 82,2% Bn coù caùc beänh lyù ñi keøm caàn ñieàu trò. Lyù do khoâng ñieàu trò phaãu thuaät : Tuùi phoàng nhoû (80%). Tuùi phoàng lôùn nhöng Bn töø choái phaãu thuaät hay choáng chæ ñònh (20%). Nhieàu beänh ñi keøm (17,8% beänh aùc tính. 15,6% beänh naëng khaùc. 2,2% khoù khaên veà kyõ thuaät. 2,2% vôõ khoâng kòp phaãu thuaät). BAØN LUAÄN VAØ KEÁT LUAÄN: Qua nghieân cöùu naøy cho thaáy caùc vaán ñeà quan troïng khi khoâng ñieàu trò baèng phaãu thuaät PÑMCBDÑMT, nhaèm taïo neân phöông phaùp choïn löïa beänh coù theå öùng duïng vaøo phöông thöùc ñieàu trò caùc Bn coù PÑMCBDÑMT SUMMARY OUTCOME FOR PATIENTS WITH INFRARENAL AORTIC ANEURYSMS THAT ARE TREATED NON SURGICALLY Cao Van Thinh, Van Tan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 172 – 178 BACKGROUND: In the literature, there are few reports concerning. some patients with infrarenal aortic aneurysms are not treated by surgical. This is the fact that this group of patients defines the success of surgical treatment. PURPOSE: Assessment the results of following up and treating patients with infrarenal aortic aneurysms who were not treated by surgical repair. METHOD: Clinical prospective study. 45 patients with infrarenal aortic aneurysms were admitted to Binh Dan hospital from 7/1998 to 2/2000. In this study, we examined : Aortic aneurysms transverse diameter, sex, age, intercurrent illnesses, reasons for not undertaking surgical treatment, length of survival and cause of death. RESULT: 45 patients with infrarenal aortic aneurysms :Mean age 76 (maximum 89, minimum 42). Male/female = 2/1. *TS.BS Phoù chuû nhieäm BM Ngoaïi Toång Quaùt – Khoa P/T loàng ngöïc maïch maùu BV Bình Daân ** PGS.BS Chuû nhieäm BM Ngoaïi Toång Quaùt - Phoù giaùm ñoác BV Bình daân TP. HCM. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 172 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc The transverse diameter ≥ 5cm (20%), < 5cm ( 80%). Patients with intercurrrent illnesses (82,2%) including: 17,8% malignancy; 15,6% concurrent medical condition; 2,2% technical contraindication; 2,2% rupture but not operation.. Reason for not taking surgical treatment : 80% small Aneurysms, 20% large infrarenal aortic aneurysms but these patients have rejected for surgical thepary or contraindication. DICUSSION AND CONCLUSION:This report may become important to develop methods of selection of patients for current modalities of treatment for infrarenal aortic aneurysms. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Phoàng ñoäng maïch chuû döôùi ñoäng maïch thaän (PÑMCBDÑMT) khaù thöôøng gaëp, chieám 80% -90% trong beänh lyù phoàng ñoäng maïch chuû buïng. Cho tôùi nay phaãu thuaät caét gheùp ñoaïn maïch phoàng baèng maïch maùu nhaân taïo vaãn laø phöông phaùp ñieàu trò chuû yeáu ñöôïc löïa choïn, maëc duø phöông phaùp noäi maïch vôùi nhöõng chæ ñònh rieâng cuõng ñaõ ñöôïc nghieân cöùu. Bieán chöùng nguy hieåm nhaát cuûa PÑMCBDÑMT laø vôõ tuùi phoàng coù tæ leä töû vong cao 30%-70%. Traùi laïi vôùi phaãu thuaät löïa choïn, taïi caùc trung taâm chuyeân khoa lôùn chæ töû vong chöøng 5% (2,9,7). Treân theá giôùi, tính töø thaønh coâng trong phaãu thuaät cuûa Dubost vaø coäng söï vaøo naêm 1951 tôùi nay ñaõ gaàn 50 naêm, caùc chæ ñònh phaãu thuaät PÑMCBDÑMT luoân ñöôïc caân nhaéc döïa treân cô sôû ñöôøng kính cuûa tuùi phoàng, toác ñoä gia taêng veà ñöôøng kính, caùc yeáu toá nguy cô, beänh lyù ñi keøm vaø moät vaøi vaán ñeà khaùc. Muïc tieâu cuûa ñieàu trò phaãu thuaät laø traùnh xaûy ra hoaëc phaûi moå trong tình traïng vôõ tuùi phoàng. Maët khaùc phaãu thuaät cuõng chæ ñöôïc uûng hoä khi nhöõng aûnh höôûng tröïc tieáp töø phaãu thuaät coù tæ leä bieán chöùng vaø töû vong thaáp, ñoàng thôøi ñaûm baûo giôùi haïn nhaát ñònh thôøi gian soáng sau phaãu thuaät(2,3). Ñeå coù ñöôïc nhöõng lyù leõ thuyeát phuïc, ngöôøi ta ñaõ tieán haønh caùc nghieân cöùu coâng phu treân nhieàu lónh vöïc töø dòch teã, laâm saøng, thöïc nghieäm vaø caû phaãu thuaät töû thi. Tuy nhieân nhöõng nghieân cöùu ñoäc laäp treân nhoùm caùc Bn phaãu thuaät, khoâng phaãu thuaät, hoaëc so saùnh giöõa hai nhoùm laø nhöõng nghieân cöùu quan troïng lieân quan nhieàu tôùi chæ ñònh ñieàu trò cuûa caùc Bn coù PÑMCBDÑMT. Trong thöïc teá laâm saøng beân caïnh caùc Bn coù PÑMCBDÑMT ñöôïc phaãu thuaät löïa choïn (moå phieân), hoaëc caùc Bn phaûi phaãu thuaät caáp cöùu do vôõ hay doïa vôõ tuùi phoàng thì luoân toàn taïi moät soá Bn ñöôïc theo doõi vaø ñieàu trò noäi khoa vôùi nhöõng lyù do khaùc nhau. Thöôøng gaëp nhaát laø Bn coù ñöôøng kính tuùi phoàng nhoû, Bn ñang coù beänh naëng keøm theo maø nguy cô cao neáu phaãu thuaät, hoaëc ñôn giaûn hôn laø khi ngöôøi beänh töø choái phaãu thuaät... (1,4) Keát quaû theo doõi vaø ñieàu trò nhoùm Bn coù PÑMCBDÑMT nhöng khoâng phaãu thuaät cuõng coù theå khaùc nhau theo töøng nghieân cöùu (soá löôïng Bn , thôøi gian thöïc hieän vaø thôøi ñieåm nghieân cöùu, caùc tieán boä kyõ thuaät, gaây meâ hoài söùc...). Maëc duø vaäy ngoaøi nhöõng lôïi ích khi theo doõi vaø ñieàu trò nhoùm Bn naøy nhö phaùt hieän ñöôïc giôùi haïn veà kích thöôùc vaø toác ñoä phaùt trieån cuûa tuùi phoàng höôùng tôùi phaãu thuaät, ñieàu trò taïm oån caùc beänh lyù keøm theo coù theå cho pheùp phaãu thuaät, thoâng tin vaø höôùng daãn caáp cöùu sôùm caùc tröôøng hôïp coù nguy cô cao vôõ tuùi phoàng... thì phaàn naøo nghieân cöùu coøn ñaùnh giaù ñöôïc möùc ñoä caùc bieán chöùng vaø töû vong cuûa Bn. Qua ñoù coù theå cho pheùp ngöôøi ta hieåu ñöôïc lôïi ích cuûa phöông phaùp phaãu thuaät caùc Bn coù PÑMCBDÑMT, ñaëc bieät khi coù chæ ñònh. Maët khaùc cuõng caàn thieát taàm soaùt vaø quaûn lyù caùc tröôøng hôïp coù PÑMCBDÑMT nhöng chöa coù chæ ñònh phaãu thuaät(2,5,6,8). Chính vì vaäy chuùng toâi ñaõ ñaët vaán ñeà nghieân cöùu PÑMCBDÑMT nhaèm: Ñaùnh giaù keát quaû theo doõi vaø ñieàu trò caùc beänh nhaân PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät. ÑOÁI TÖÔÏNG VAØ PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Tieàn cöùu laâm saøng. Taäp hôïp caùc Bn coù PÑMCBDÑMT ñöôïc khaùm vaø nhaäp vieän ñieàu trò taïi Beänh vieän Bình Daân, trong khoaûng thôøi gian töø thaùng 7/1998 ñeán 2/2000, thôøi gian theo doõi coøn tieáp tuïc ñöôïc tính sau thôøi ñieåm treân. Nghieân cöùu loaïi tröø caùc tröôøng hôïp phoàng ñoäng Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 173 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 maïch chuû buïng treân ñoäng maïch thaän hoaëc phoàng ñoäng maïch chuû ngöïc-buïng. Caùc Bn ñöôïc löïa choïn töø nhoùm 115 Bn coù PÑMCBDÑMT nhaäp vieän ñieàu trò trong thôøi gian treân. Bao goàm 70 tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc phaãu thuaät vaø 45 tröôøng hôïp ñöôïc ñieàu trò baûo toàn. Xaùc ñònh chaån ñoaùn qua thaêm khaùm laâm saøng, khai thaùc tieàn söû beänh, sieâu aâm chaån ñoaùn, moät soá Bn ñöôïc chuïp CT scan hoaëc chuïp ñoäng maïch coù caûn quang. Caùc thoâng soá ñöôïc ghi nhaän: Tuoåi, giôùi, kích thöôùc tuùi phoàng (ngang, tröôùc sau, daøi) baèng sieâu aâm Doppler, ôû thôøi ñieåm ñaàu tieân phaùt hieän, beänh lyù keøm theo, lyù do khoâng phaãu thuaät, soá Bn soáng vaø töû vong, nguyeân nhaân töû vong. Theo doõi ñaùnh giaù tình traïng Bn vaø kích thöôùc tuùi phoàng qua taùi khaùm ñònh kyø, sieâu aâm – Doppler kieåm tra 3 thaùng/ laàn ( vôùi caùc Bn coù tuùi phoàng ≥ 4cm ) vaø 6 thaùng /laàn (vôùi caùc Bn coù tuùi phoàng < 4cm). Tình traïng chung cuûa Bn vaø keát quaû ñieàu trò caùc beänh phoái hôïp keøm theo cuõng ñöôïc thoâng tin vaø ghi nhaän. KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Töø thaùng 7/1998 ñeán 2/2000 ñaõ coÙ: 115 Bn coù PÑMCBDÑMT ñöôïc khaùm vaø ñieàu trò taïi BV Bình Daân TP HCM. Baûng1.Phaân nhoùm ñieàu trò PÑMCBDÑMT. Nhoùm ñieàu trò Soá löôït Bn Töû vong sau ñieàu trò treân TV chung. Töû vong sau ñieàu trò. Moå chöông trình 50 3/6 3/50Bn – 6% Moå caáp cöùu (do vôõ, doïa vôõ) 20 6/10 6/20Bn – 30% Khoâng moå 45 5/13 5/45Bn – 11,1% Toång 115 14/29 14/115B–12,2% Moå chöông trình coù 50 tröôøng hôïp (43,5%), töû vong 6, trong ñoù 3 Bn töû vong sau moå lieân quan ñeán phaãu thuaät, chieám tiû leä 6% (3Bn coøn laïi TV muoän do caùc nguyeân nhaân khaùc). Moå caáp cöùu do vôõ hoaëc doïa vôõ tuùi phoàng coù 20 tröôøng hôïp (17,4%), trong ñoù coù 11 Bn vôõ tuùi phoàng vaø 9 Bn doïa vôõ tuùi phoàng. Töû vong chung lieân quan tôùi moå coù 6 tröôøng hôïp (30%), 4 tröôøng hôïp töû vong muoän do caùc nguyeân nhaân khaùc. Khoâng moå PÑMCBDÑMT coù 45 tröôøng hôïp (39,1%). Bn ñöôïc phaân boá nhö sau : - Coù 5 tröôøng hôïp thuoäc nhoùm khoâng phaãu thuaät nhöng qua theo doõi ñaõ coù chæ ñònh moå, (trong ñoù coù 2 Bn vôõ tuí phoàng). - Coù 3 tröôøng hôïp PÑMCBDÑMT vôõ tuùi phoàng, nhöng khoâng kòp can thieäp phaãu thuaät . Nhö vaäy coù 5 Bn trong nhoùm khoâng moå coù vôõ tuùi phoàng (11,1%). - Soá coøn laïi 37 tröôøng hôïp tieáp tuïc ñöôïc theo doõi ñònh kyø, trong ñoù töû vong 8 Bn do nguyeân nhaân tim maïch 4 Bn (8,9%) vaø do nguyeân nhaân beänh lyù aùc tính 4 Bn (8,9%). Baûng 2. Vôõ tuùi phoàng cuûa Bn coù PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät. Kích thöôùc Tuùi phoàng Soá Bn Vôõ tuùi phoàng Töû vong do vôõ tuùi phoàng. Töû vong do nguyeân nhaân khaùc. Tuùi phoàng ≥ 5cm 9 4 4/9 (44,4%) 2/9 (22,2%) Tuùi phoàng < 5cm 36 1 1/36 (2,8%) 6/36 (16,7%) Toång 45 5 5/45 (11,1%) 8/45 (17,8%) Caùc Bn coù tuùi phoàng ≥ 5cm goàm 9/45 tröôøng hôïp, soá töû vong do vôõ tuùi phoàng laø 4/9 Bn (44,4%). Caùc Bn coù tuùi phoàng < 5cm goàm 36/45 tröôøng hôïp, soá töû vong do vôõ tuùi phoàng laø 1/36 Bn (2,8%). Tính chung soá Bn PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät töû vong (do vôõ tuùi phoàng vaø do caùc nguyeân nhaân khaùc) laø 13/45 tröôøng hôïp, chieám 28,8% . Trong 45 bn coù PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät goàm 29 nam, 16 nöõ (tæ leä Nam/Nöõ khoaûng 2/1). Trung bình 76 tuoåi (lôùn nhaát 89 tuoåi, nhoû nhaát 42 tuoåi). Baûng 3. So saùnh giöõa caùc nhoùm Bn coù PÑMCBDÑMT ñöôïc ñieàu trò. Nhoùm ñieàu trò Soá Bn Nam / Nöõ Tyû leä Nam/Nöõ Tuoåi trung bình Moå phieân 50 (43,5%) 41/9 5/1 76 Moå caáp cöùu 20 (17,4%) 17/3 6/1 73 Khoâng moå 45 29/19 2/1 74 Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 174 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc (39,1%) Ñöôøng kính ngang lôùn nhaát cuûa tuùi phoàng ôû thôøi ñieåm khaùm vaø nhaäp vieän (ño baèng sieâu aâm) Baûng 4.Ñöôøng kính lôùn nhaát cuûa tuùi phoàng khi khaùm vaø nhaäp vieän. Ñöôøng kính tuùi phoàng Soá Bn Ñöôøng kính trung bình PÑMCBDÑMT Tuùi phoàng ≥ 5cm 9 (20%) 5,7cm Tuùi phoàng < 5cm 36 (80%) 3.9cm Caùc Bn coù tuùi phoàng ≥ 5cm : 9/45 Bn ( 20% ), 5 nam vaø 4 nöõ, trung bình 74 tuoåi, ñöôøng kính ngang lôùn nhaát cuûa tuùi phoàng 5,7cm. Caùc Bn coù tuùi phoàng < 5cm : 36/45 Bn (80%), 24 nam vaø 12 nöõ, trung bình 76 tuoåi, ñöôøng kính ngang lôùn nhaát cuûa tuùi phoàng 3,9cm. Nhöõng lyù do khoâng phaãu thuaät PÑMCBDÑMT bao goàm Tuùi phoàng nhoû < 5cm chöa coù bieán chöùng : 36/45 B, chieám 80%. Tuùi phoàng lôùn ≥ 5cm : 9/45 Bn (20%). Trong ñoù 6 Bn khoâng ñoàng yù moå, 3 Bn vôõ tuùi phoàng maø khoâng kòp moå, 1 Bn lao phoåi naëng, 1 Bn coù khoù khaên veà kyõ thuaät do ung thö thaân tuïy aên lan vaøo vuøng coå tuùi phoàng. Baûng 5. Nhöõng lyù do khoâng phaãu thuaät Lyù do khoâng P/T Tuùi phoàng ≥ 5cm Tuùi phoàng < 5cm Toång Tuùi phoàng nhoû - 36 36 (80%) Bn töø choái moå 6 - 6(13,3%) Vôõ khoâng kòp moå 3 - 3(6,7%) Beänh traàm troïng 1 6 7(15,6%) Beänh aùc tính vaø khoù khaên kyõ thuaät 1 7 8(17,8%) Trong quaù trình theo doõi vaø ñieàu trò noäi khoa caùc beänh keøm theo, moät soá Bn töû vong do nhieàu nguyeân nhaân, ñaùng chuù yù nhaát laø vôõ tuùi phoàng vaø caùc beänh naëng ñi keøm. Baûng 6.Töû vong trong nhoùm Bn PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät. Chia theo kích thöôùc T/P TV do vôõ tuùi phoàng TV do caùc nguyeân nhaân khaùc Bn coù tuùi phoàng ≥ 5cm 4 Beänh aùc tính : 1 Beänh lyù Tim : 1 Bn coù tuùi phoàng < 1 Beänh aùc tính : 3 5cm Beänh lyù Tim : 1 Suy hoâ haáp : 1 Ñoät quî : 1 Toång 5 8 Nhöõng Bn töû vong do vôõ tuùi phoàng laø nhöõng tröôøng hôïp töû vong nguy hieåm nhaát lieân quan tôùi söï phaùt trieån töï nhieân cuûa tuùi phoàng (trong caû hai nhoùm lôùn hôn hoaëc nhoû hôn 5cm). ÔÛ ñaây coù 5/45 tröôøng hôïp vôõ tuùi phoàng TV, chieám 11,1%. Traùi laïi töû vong do caùc nguyeân nhaân khaùc 8/45 tröôøng hôïp, chieám 17,8%, ña soá coù lieân quan nhieàu ñeán nhoùm tuoåi Bn vaø caùc beänh lyù ñi keøm. Söï phaùt trieån cuûa tuùi phoàng ñoäng maïch chuû buïng Theo doõi caùc Bn coù PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät ñaõ phaùt hieän 5 tröôøng hôïp coù chæ ñònh phaãu thuaät vaø ñaõ ñöôïc moå. Ngoaøi ra coøn coù 3 Bn coù tuùi phoàng ≥ 5cm nhöng Bn töø choái moå vaø 1 Bn coù tuùi phoàng ≥ 5cm keøm beänh lao phoåi naëng ñang ñieàu trò. Baûng 7. Caùc Bn coù PÑMCBDÑMT theo doõi vaø ñaõ chuyeån sang phaãu thuaät. PÑMCBDÑ MT Khoâng moå Ñöôøng kính ban ñaàu Thôøi gian theo doõi tôùi luùc moå Lyù do ñöa ra chæ ñònh moå Keát quaû sau phaãu thuaät Bn I 4,2 cm 2 thaùng (ño khi moå 6cm) Vôõ tuùi phoàng NMCT 3 ngaøy sau moå – Bn TV Bn II 6,0 cm 2 thaùng (ño khi moå 8cm) Vôõ tuùi phoàng RLÑM, suy ña cô quan - Bn TV sau moå 2 ngaøy. Bn III 3,8 cm 26 thaùng (Sieâu aâm tröôùc moå 5,5 cm) Tuùi phoàng lôùn ≥ 5cm toát Bn IV 3,4 cm 3 thaùng (Sieâu aâm tröôùc moå 4,2cm) T. phoàng phaùt trieån nhanh 0,8cm/thaùng + Bn ñau buïng. Toát Bn V 4,8 cm 0,5 thaùng (ño khi moå 6cm) Ñau buïng caáp- Doïa vôõ tuùi/ph Toát Theo doõi caùc bn coù PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät thoâng qua khaùm vaø Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 175 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 sieâu aâm ñònh kyø tuøy kích thöôùc tuùi phoàng. Tuy nhieân treân thöïc teá coù ñaõ gaëp caùc dieãn bieán sau: 9 Bn coù bieán chöùng tröôùc thôøi ñieåm taùi khaùm (vôùi caùc lyù do khaùc nhau): 3 Bn coù vôõ tuùi phoàng trong thôøi kyø ñaàu, 1 Bn ñoät töû, 1 Bn töû vong do beänh tim, 4 Bn do beänh aùc tính, tröôùc kyø taùi khaùm. 2 Bn khoâng taùi khaùm (maát lieân laïc). 3 Bn chöa tôùi heïn taùi khaùm ( thôøi haïn 6 thaùng). 31 Bn theo doõi ñöôïc : 4 Bn coù chæ ñònh moå (3 Bn töø choái moå vaø 1 Bn coù beänh naëng ñi keøm),17 Bn coù kích thöôùc tuùi phoàng phaùt trieån,nhöng trong giôùi haïn coøn theo doõi ñöôïc 10 Bn coù kích thöôùc khoâng thay ñoåi vaø tieáp tuïc ñöôïc theo doõi. Tính chung 9 Bn khoâng coøn taùi khaùm (20%). 2 Bn maát lieân laïc (4,4%). 31 Bn theo doõi ñöôïc vaø 3 Bn chôø khaùm (75,6%). Baûng 8. Theo doõi vaø taùi khaùm caùc BN coù PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät. Soá Bn Tæ leä Bn khoâng coøn taùi khaùm tieáp. 9 20%. Bn maát lieân laïc khi theo doõi vaø taùi khaùm. 2 4,4%. Bn ñöôïc khaùm vaø chôø khaùm. 34 75,6%. Keát quaû taùi khaùm : Tuùi phoàng phaùt trieån: 17 Bn (50%); Tuùi phoàng khoâng ñoåi: 10 Bn (29,4%); Tuùi phoàng ≥ 5cm, coù chæ ñònh moå: 4Bn (11,8%) ; Coøn theo doõi: 3Bn (8,8%). BAØN LUAÄN PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät laø moät nhoùm Bn ñaëc bieät. Ngoaøi nhoùm Bn ñöôïc phaùt hieän vaø taùch ra theo doõi töø caùc Bn PÑMCBDÑMT nhaäp vieän, coøn coù caùc Bn PÑMCBDÑMT ñöôïc phaùt hieän qua taàm soaùt trong moät phaïm vi daân cö nhaát ñònh (gaëp trong caùc nghieân cöùu dòch teã). Ñieàu khaùc nhau coù theå laø caùc beänh lyù keøm theo, caùc trieäu chöùng cô naêng gôïi yù cuûa nhoùm Bn coù nguy cô cao nhö (beänh tim maïch, xô môõ ñoäng maïch...), ñöôøng kính trung bình cuûa tuùi phoàng. Chính vì vaäy seõ coù tæ leä bieán chöùng vaø töû vong ñaëc tröng cho moãi nhoùm. Trong nghieân cuùu naøy, 45 tröôøng hôïp coù PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät treân toång soá 115 löôït Bn PÑMCBDÑMT nhaäp vieän ñieàu trò trong thôøi gian 20 thaùng, chieám 39,1% (baûng 3). Theo Perko MJ baùo caùo 79 tröôøng hôïp phoàng ñoäng maïch chuû buïng (PÑMCB) khoâng moå trong soá 735 tröôøng hôïp PÑMCB nhaäp vieän trong thôøi gian 10 naêm (1979-1988), chieám 11%(6). Johansson G nghieân cöùu giöõa hai nhoùm PÑMCB moå vaø khoâng moå töø 1981 ñeán 1985 coù 213 Bn PÑMCB nhaäp vieän thì 79 Bn PÑMCB khoâng phaãu thuaät, chieám 37,1%(4). Baûng 9. Tæ leä nhoùm Bn PÑMCB khoâng phaãu thuaät. Perko MJ Johansson G CV Thònh Thôøi gian N/C 1979 – 1988 1981 – 1985 7/1998-2/2000 Soá Bn PÑMCB 735 213 115 Bn khoâng moå 79 79 45 Tæ leä 11% 37,1% 39,1% Caùc nghieân cöùu veà nhoùm Bn PÑMCB khoâng phaãu thuaät trong Y vaên ñöôïc ghi nhaän bôûi caùc baùo caùo cuûa Estes (1950), Szilagyi vaø coäng söï (1966), Szilagyi vaø coäng söï (1972) vaø gaàn ñaây cuûa Englund (1995). Maëc duø cuøng neâu moät vaán ñeà nhöng moãi taùc giaû ñeàu chòu chi phoái bôûi hoaøn caûnh rieâng, ví nhö nghieân cöùu cuûa Estes vaøo thôøi ñieåm nhöõng naêm 1950 vôùi 101 Bn PÑMCB thì 100% theo doõi ñieàu trò khoâng phaãu thuaät, do chöa phaùt trieån kyõ thuaät caét gheùp tuùi phoàng ñoäng maïch. Chính vì vaäy soá Bn coù tuùi phoàng vôõ nhöng khoâng moå tôùi 63,3%. Trong khi ñoù tyû leä vôõ tuùi phoàng khoâng moå cuûa Szilagyi (1966) laø 12% vaø cuûa Englund (1995) chæ 7%(3). Ngoaøi ra thôøi gian ñaùnh giaù daøi (Englund nghieân cöùu töø 1987 ñeán 1992) môùi coù theå ñöa ra tyû leä soáng sau 5 naêm.. Tuy nhieân caùc vaán ñeà chính ñaõ ñöôïc nhieàu nghieân cöùu ñeà caäp. Baûng 10. Keát quaû theo doõi ñieàu trò Bn coù PÑMCB khoâng phaãu thuaät. Estes 1951 Szilagyi 1966 (1972) Englund 1995 CV Thònh 7/1998- 2/2000 Bn PÑMCB Khoâng moå. 101 223 (235) 105 45 Tæ leä Bn khoâng moå 100% 32% (19,36%) 26,7% 39,1% Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 176 Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 Nghieân cöùu Y hoïc Tuoåi trung bình 65 Khoâng ghi nhaän 77 ± 8,26 74 Kích thöôùc tuùi phoàng Khoâng ghi nhaän Chia 2 loaïi ≥ 6cm vaø < 6cm 5,3cm ± 1,5cm ≥ 5cm : 5,7cm. < 5cm : 3,9cm. Lyù do khoâng phaãu thuaät Beänh naëng K.thöôùc nhoû. Beänh aùc tính.. Khoù khaên kyõ thuaät : 100%. Vôõ maø khoâng moå: 63%. Bn töø choái moå 43%(66%). 9%(10%). (7%). 13%. 12%. 9%(8%) 50%. 13%. 12%. 6%. 7%. 7%. 15,6%. 80%. 17,8%. 2,2%. 6,7%. 13,3%. Nguyeân nhaân töû vong -Vôõ TP: 63,3% -Ng nhaân Tim. -Beänh aùc tính. -Ñoät quî.. 35%(19,7%). 17%(29,1%). 4,9%(6,3%). 9,4%(8,7%). 30%. 29%. 10%. 7%. 11,1%. 4,4%. 8,9%. 2,2%. Nhö vaäy treân cô sôû caùc nghieân cöùu nhoùm Bn PÑMCB khoâng phaãu thuaät, soá Bn, ñoä tuoåi, kích thöôùc tuùi phoàng thay ñoåi theo töøng nghieân cöùu khaùc nhau, caùc nghieân cöùu gaàn ñaây coù tyû leä khoâng moå khoaûng 1/3 toång soá Bn coù PÑMCB. Lyù do khoâng moå chuû yeáu do tuùi phoàng nhoû, beänh ñi keøm vaø ngöôøi beänh töø choái phaãu thuaät. Nguyeân nhaân töû vong keùo theo ñaùng löu yù nhaát laø vôõ tuùi phoàng vaø do beänh naëng phoái hôïp. Möùc ñoä tieán trieån cuûa tuùi phoàng ñoäng maïch trong nhoùm PÑMCB khoâng moå lieân quan tröïc tieáp tôùi tyû leä tuùi phoàng vôõ vaø caùc bieán chöùng khaùc. Theo Cronenwett vaø Co-Workers nghieân cöùu treân caùc PÑMCB nhoû (< 5cm ) coù tyû leä vôõ haøng naêm 6%(4). Tyû leä naøy trong nghieân cöùu cuûa Perko MJ vaø coäng söï laø 7%(6). Tuy nhieân ngay trong nhoùm khoâng phaãu thuaät tyû leä tuùi phoàng vôõ raát khaùc nhau giöõa caùc Bn coù tuùi phoàng ≥ 5cm hay < 5cm. Nghieân cöùu cuûa chuùng toâi ( baûng 2,6,7 ) coù toång soá 5 tröôøng hôïp vôõ tuùi phoàng thì 4 tröôøng hôïp coù ñöôøng kính ≥ 5cm tröôùc thôøi ñieåm vôõ. Johansson G vaø coäng söï cho raèng chæ coù 3% nguy cô vôõ ñoái vôùi tuùi phoàng < 5cm trong voøng 10 naêm, traùi laïi tyû leä tuùi phoàng lôùn vôõ cao hôn nhieàu, chæ coù17% trong soá caùc Bn coù tuùi phoàng ≥ 5cm coøn soáng vaøo cuoái thôøi kyø theo doõi vaø soá cheát do vôõ leân tôùi 50%(4). Töông töï Szilagyi (1966,1972) vaø Englund (1995) ñeàu coù tæ leä TV do vôõ tuùi phoàng cao nhaát trong caùc nguyeân nhaân gaây töû vong(3). Maët khaùc tuùi phoàng tieán trieån phuï thuoäc vaøo raát nhieàu yeáu toá, ña soá caùc taùc giaû thoáng nhaát möùc ñoä taêng trung bình haøng naêm laø 0,4cm(7). Douglas Wooster taäp hôïp caùc nghieân cöùu töø baéc Myõ, Anh, caùc nöôùc ñòa trung haûi cho thaáy coù 3 nhoùm phaùt trieån cuûa tuùi phoàng laø phaùt trieån nhö döï ñoaùn, phaùt trieån nhanh vaø khoâng phaùt trieån(1). Tuy nhieân tyû leä giöõa caùc nhoùm treân raát khaùc nhau, Brown PM vaø coäng söï phaùt hieän 15% tuùi phoàng taêng hôn 0,5cm/6 thaùng(1), trong nhoùm < 5cm chuùng toâi coù 10 tröôøng hôïp kích thöôùc tuùi phoàng khoâng thay ñoåi (29,4%), 17 tröôøng hôïp coù thay ñoåi (50%) ôû möùc ñoä khaùc nhau (baûng 8). Nghieân cöùu cuûa Stonebridge PA vaø coäng söï veà söï phaùt trieån PÑMCBDÑMT treân 233 Bn (baèng sieâu aâm) cho tyû leä taêng trung bình 3,2mm/naêm, nhöng tuøy theo kích thöôùc tuùi phoàng, döôùi 4,1cm (taêng 2,6mm/naêm), töø 4,1cm ñeán 6,0cm (taêng 4,1mm/naêm) vaø treân 6,0cm (taêng 6,5mm/naêm)(8). Vaán ñeà seõ khoâng döøng laïi neáu ñi saâu phaân tích caùc yeáu toá phuï thuoäc khaùc nhö cao huyeát aùp phoái hôïp, tuoåi Bn... thaäm chí coù tröôøng hôïp taêng theo giai ñoaïn vaø ôû moãi giai ñoaïn laïi coù toác ñoä taêng khaùc nhau. Ñònh höôùng chung qua keát quaû nghieân cöùu söï phaùt trieån töï nhieân cuûa tuùi phoàng ñoäng maïch chuû buïng, theo Mario J Perko laø khi coù chaån ñoaùn xaùc ñònh PÑMCB caàn ñeà nghò ñieàu trò phaãu thuaät neáu tình traïng chung cho pheùp gaây meâ(6). Töông töï Gunnar Johansson khi so saùnh giöõa hai nhoùm PÑMCB moå vaø khoâng moå ruùt ra kinh nghieäm. Vôùi caùc tuùi phoàng < 5cm coù theå theo doõi vaø taùi khaùm ñònh kyø, moå khi ñöôøng kính tuùi phoàng ñaït tôùi hay vöôït quaù 5cm. Bn coù tuùi phoàng > 5cm caàn phaûi moå neáu khoâng coù beänh naëng keát hôïp(4). Roõ raøng trong thöïc teá laâm saøng moái quan heä maät thieát giöõa kích thöôùc vaø nguy cô vôõ tuùi phoàng ñöôïc söû duïng nhö söï chæ daãn cho thôøi ñieåm phaãu thuaät(8). Chuùng toâi cuõng nhìn nhaän coù söï phaùt trieån theo chieàu höôùng taêng leân cuûa tuùi phoàng (baûng 7,8) vaø nhöõng haäu quaû coù theå xaûy ra khi vôõ tuùi phoàng. Tuy nhieân nghieân cöùu coøn moät soá haïn cheá nhaát ñònh do soá löôïng Bn coøn ít vaø thôøi gian theo doõi ngaén. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 177 Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 8 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2004 KEÁT LUAÄN 3. Englund R, Perera D, et al (1997). Outcome for patients with abdominal aortic aneurysms that are treated non surgically. Aust N Z J surg. Vol 67, N05, 260-263. Qua keát quaû theo doõi vaø ñieàu trò nhoùm PÑMCBDÑMT khoâng phaãu thuaät cho thaáy ñieàu ñaùng quan taâm chính laø söï tieán trieån taêng veà kích thöôùc vaø nguy cô vôõ cuûa tuùi phoàng, ñieàu naøy giuùp xaùc ñònh taàm quan troïng trong kieåm soaùt tình traïng phaùt trieån cuûa tuùi phoàng cuõng nhö chæ ra thôøi ñieåm caàn phaãu thuaät vaø quan troïng hôn laø thoáng nhaát quan ñieåm veà lôïi ích cuûa ñieàu trò phaãu thuaät cho caùc Bn coù PÑMCBDÑMT. 4. Johansson G, Nadahl S, et al (1990). Survival in patients with abdominal aortic aneurysms comparison between operative and nonoperative management. Eur J Vasc Surg. Vol 4, 497-502. 5. Kieffer E. (1995) La surveillance des petits anevrysmes de l’aorte abdominale asymptomatiques : Quand et comment ? ReùgiFax-Le Journal Faxe de pathologie vasculaire. 7/12/1995. 6. Perko MJ, et al. (1993) Histoire naturelle des aneùvryses de l’aorte abdominale:eùtude de 63 malades non opeùreùs. Ann Chir Vasc. Vol 7, N0 2,113-116. 7. Saliou C, Fabiani J.N. (1997). Les aneùvrysmes de l’aorte abdominale sous-reùnale. Dans: Chirurgie des vaisseaux. ARNETTE S, 23-45. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Brown PM, Pattenden R,et al (1992). The selective management of small abdominal aortic aneurysms: The Kingston study. J.Vasc.Surg.Vol 15, N01, 21-27. 8. Stonebridge PA, Draper T et al. (1996) Growth rate of infrarenal aortic aneurysms. Eur.J. Vasc.Endovasc. Surg. Vol 11,1996, 70-73. 2. Cronenwett JL, Katz DA (1995). Decision making in the management of abdominal aortic aneurysms. In:Vascular surgery theory and practice. AD Callow, CB Ernst. Prentice-Hall international Inc; 965-975. Tilson M D (1983) Status of research on abdominal aortic aneurysm disease. J. Vasc. Surg, 367-368. Chuyeân ñeà Hoäi nghò Khoa hoïc Kyõ thuaät BV. Bình Daân 2004 178